PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS LUAS
Jalan transos Benua Ratu Kecamatan Luas 38562

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440.10/ /PKM-L/TU/IX/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sentri Novica AM, SST
NIP : 19881101 201001 2 006
Pangkat/ Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Luas

Dengan ini menyatakan bahwa Fasyankes (data terlampir) yang berada di wilayah
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu Kabupaaten Kaur tidak dapat mengimplemtasikan
pemeriksaan SHK ( Skrining Hipotiroid Kongenital ) pada bayi baru lahir sejak tanggal 01
September 2023 sama dengan 09 september 2023 karena:
1. Daerah dengan akses sulit (interval) waktu antara pengambilan sampel hingga sampai di
laboraterium rujukan lebih dari 14 hari).
2. Terjadi bencana
3. Sumber daya terbatas (tidak memiliki dokter , bidan, perawat ,atau Ahli Teknologi
Laboraterium Medik
4. Alasan lain:
Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) baru diterima
dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia pada hari Senen tanggal 04 Sepetember
2023, dan di distribusikan ke Fasyankes pada hari Jum’at tanggal 09 Sepetember 2023.
Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih

Bintuhan, 12 September 2023

Kepala Puskesmas Luas
Kabupaten Kaur

Sentri Novica AM, SST

NIP. 19881101 201001 2 006