PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BURU
Jln. M. Rasip-Kandis RW 009 RT 001 Kel. Buru Kec. Buru Kab. Karimun
E-mail :Puskesmasburu@yahoo.com

Buru, 10 Oktober 2023

No : 445 / 203 /1012424/X/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 2 ( DUA ) lembar Kepala Desa Tanjung Hutan

Perihal : Pemberitahuan Jadwal Di

Pelaksanaan Pengukuran Tempat

Kebugaran Jasmani pada Staf

Dengan hormat,

Dalam Upaya Meningkatkan Derajat Kesehatan Staf ASN/NONASN

Di Lingkungan Kerja Kecamatan Buru melalui Pelaksanaan Kegiatan
Kesehatan, UPT Puskemas Buru akan melaksanakan Kegiatan sebagai berikut :

1. Pengukuran Kebugaran Jasmani Seluruh Staf ASN/NONASN dengan

jarak tempuh 1600meter/1,6 KM

2. Penyuluhan Seputar Penyakit TBC

3. Screening Penyakit Menular Tubercolosis ( TBC )

Demikian surat ini disampaikan, mohon kiranya Bapak/Ibu untuk mengisi

Data Pribadi pada Form Pemeriksaan Kebugaran Jasmani yang telah kami
lampirkan ( Form Terlampir), serta menentukan lapangan/ lokasi tempat
pengukuran kebugaran sesuai dengan jarak tempuh 1,6KM / 16000Meter. atas
perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih. Contac Person : Ikhsanul
Qhuluki ( 0812 76 588588 )

Kepala UPT Puskesmas Buru

dr. Dapot Nainggolan

NIP. 19691011 200604 1 011

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Kab. Karimun
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BURU
Jln. M. Rasip-Kandis RW 009 RT 001 Kel. Buru Kec. Buru Kab. Karimun
E-mail :Puskesmasburu@yahoo.com

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI ASN/NONASN

UPT PUSKESMAS BURU

BULAN OKTOBER 2023

WAKTU ( JAM TGL

NO NAMA SEKOLAH PETUGAS LAPANGAN
) PELAKSANAAN

KANTOR
Jam 08.00 – 25 Oktober
1 KECAMATAN Ikhsanul, Tasya, Dwi
09.00 Wib 2023
BURU
KANTOR Jam 08.00 – 26 Oktober
2 Ikhsanul, Tasya, Dwi, Arsih
LURAH BURU 09.00 Wib 2023
KANTOR
Jam 08.00 – 27 Oktober
3 LURAH LUBUK Ikhsanul, Tasya, Dwi, Wenni
09.00 Wib 2023
PUDING
KANTOR DESA
Jam 08.00 – 30 Oktober
4 TANJUNG Ikhsanul, Suraya, Dwi, Masri
09.00 Wib 2023
BATU KECIL
KANTOR DESA
Jam 08.00 – 31 Oktober
5 TANJUNG Ikhsanul, Suraya, Dwi, Sandy
09.00 Wib 2023
HUTAN

Kepala UPT Puskesmas Buru

dr. Dapot Nainggolan

NIP. 19691011 200604 1 011

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Kab. Karimun
 DAFTAR PESERTA PEMERIKSAAN KEBUGARAN KESEHATAN JASMANI
ASN/NON ASN
LOKASI : Tanggal 2023
1 LAKI-LAKI : 0 0
2 PEREMPUAN : 0

U JENIS
WAKTU KATEGORI KETERANGAN
M KELAMIN No TINGGI BERAT VO2
NO NAMA INSTANSI TENSI IMT GDS CHOL METODE TINGKAT ( MANUAL /
U DADA BADAN BADAN MAX KEBUGARAN
L P START FINIS TEMPUH SIPGAR)
R
1 MANUAL

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
(*) pilih salah satu

KETERANGAN :
A. BAIK SEKALI : 0 Mengetahui Buru, Oktober 2023
Pengelola Program
B. BAIK : 0 0
Kesjaor
C. CUKUP : 0 0
D. KURANG : 0 0
E. KURANG SEKALI : 0 0
F. GAGAL : 0 0
Ikhsanul Qhuluki,
TOTAL : 0 0
A.Md.Kep
NIP. 19920723 202203 1
OPD :
002