PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LUAS
Jalan transos Benua Ratu Kecamatan Luas 38562

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440.10/ /PKM-L/KS/ II / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Luas Kecamatan Luas Kabupaten Kaur
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. ANTO

Umur : 25 Tahun

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : PULAU PANGGUNG

Memang benar menurut kami yang bersangkutan adalah dalam keadaan SAKIT. Dan
kepadanya diperlukan istirahat selama masa pemulihan.
Demikianlah Surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Luas, 19 Febuari 2023

Dokter Puskesmas Luas

dr. YONITA
NIP. 198112142014052001

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS LUAS
Jalan transos Benua Ratu Kecamatan Luas 38562

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440.10/ 125 /PKM-L/KS/ II / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Luas Kecamatan Luas Kabupaten Kaur
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. ANTO JOPITRON

Umur : 25 TAHUN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : PULAU PANGGUNG

Memang benar menurut kami yang bersangkutan adalah dalam keadaan SAKIT. Dan
kepadanya diperlukan istirahat selama Tiga Hari terhitung mulai tanggal.........s/d..........2023.
Demikianlah Surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Luas, 19 Februari 2023

Dokter Puskesmas Luas

dr. YONITA
NIP. 198112142014052001

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

 DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS LUAS
Jalan transos Benua Ratu Kecamatan Luas 38562

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

N0 : 440.10/ /PKM-L/KEUR/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Luas, Kecamatan Luas, Kabupaten
Kaur, dengan ini memeriksa dengan teliti dan seksama bahwa:

Nama :
Pekerjaan :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Berdasarkan permintaan sendiri, pada tanggal 2022

Nomor Surat: 440.10/ /PKM-L/KEUR/ /2022, Ternyata,

SEHAT DAN CAKAP

TIDAK SEHAT DAN TIDAK CAKAP

TIDAK BUTA WARNA

BUTA WARNA

TIDAK ADA GEJALA ISPA/ FLU

ADA GEJALA ISPA/ FLU

Surat Keterangan ini diperlukan untuk :

Demikanlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Data-data :
BB : kg THT : DBN
TB : cm Cer/Palmo : DBN
KU : Baik Abdomen : DBN
TD : mmHg Extrimitas : DBN
Gol. Darah : -
Luas, 2022
Dokter Puskesmas

dr. Shelly Marshinta Turnip

NIP.199208192020122002