PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEMBALONG
Jl. Kesehatan No.1 Desa Membalong Kec. Membalong 33452
Telp. +62-811-717-9915 (Rawat Jalan & Pengaduan) | +62-811-717-9916 (UGD & Rawat Inap)
Email: puskesmasmembalong@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/SKD.003/PKM.MBL/2023

Dokter UPT Puskesmas Membalong, dengan ini menerangkan:

NIK : 1906045104000002
Nama Lengkap : BELLA VAHIRA
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 11-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Air Buntar RT.011 RW.005 Desa Membalong
Kec. Membalong Kab. Belitung.

Setelah diadakan pemeriksaan medis, yang tersebut di atas dalam keadaan:

“SEHAT / SAKIT”
Dan Surat Keterangan ini digunakan untuk keperluan “MELENGKAPI PERSYARATAN
MELAMAR PEKERJAAN”.

Keterangan:
TB BB TD RR Nadi Chol GDS
156 cm 87 Kg 132/71 mmHg 20x/ Menit 82x / Menit - mg/dL - mg/dL

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di Membalong
Pada Tanggal 04 Januari 2023
Dokter Yang Memeriksa,

dr. TIAS VAVENDOS

NIP. 199204182022031002

Catatan:
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan ini
berlaku selama 1 (satu) minggu sejak
dikeluarkan.

Kode QR ini adalah Validasi yang kami tetapkan

sebagai keabsahan dokumen yang dikeluarkan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEMBALONG
Jl. Kesehatan No.1 Desa Membalong Kec. Membalong 33452
Telp. +62-811-717-9915 (Rawat Jalan & Pengaduan) | +62-811-717-9916 (UGD & Rawat Inap)
Email: puskesmasmembalong@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/SKD.004/PKM.MBL/2023

Dokter UPT Puskesmas Membalong, dengan ini menerangkan:

NIK : 1902026003930001
Nama Lengkap : Mayinda Pisca
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Rusa, 20-03-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Air Buntar RT.011 RW.005 Desa Membalong
Kec. Membalong Kab. Belitung.

Setelah diadakan pemeriksaan medis, yang tersebut di atas dalam keadaan:

“SEHAT / SAKIT”
Dan Surat Keterangan ini digunakan untuk keperluan “MELENGKAPI PERSYARATAN
MEMPERPANJANG SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT (STRP)”.

Keterangan:
TB BB TD RR Nadi Chol GDS
158 cm 60 Kg 110/80 mmHg 20x/ Menit 80x / Menit - mg/dL - mg/dL

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di Membalong
Pada Tanggal 04 Januari 2023
Dokter Yang Memeriksa,

dr. TIAS VAVENDOS

NIP. 199204182022031002

Catatan:
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan ini
berlaku selama 1 (satu) minggu sejak
dikeluarkan.

Kode QR ini adalah Validasi yang kami tetapkan

sebagai keabsahan dokumen yang dikeluarkan.