PEMERINTAH

KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD PUSKESMAS SEGIRI
Jalan Ramania 2, RT. 47, No. 12, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu
HP : 08115535511, Email : pkm-segiri@samarindakota.go.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/1469/100.02.014

Pada hari ini Senin kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah memeriksa Kesehatan :

Nama : ABD. JAWWAD

Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 04 Januari 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : DSN. Jatrebung RT. 02 RW. 05 Tanjung Bumi Kab. Bangkalan
Berdasarkan surat permintaan dari : Yang bersangkutan untuk Melengkapi Persyaratan
Melamar Pekerjaan.
Hasil pemeriksaan kami pada saat ini adalah sebagai berikut :
- Tinggi Badan / Berat Badan (155 Cm/ 40.5 Kg )
- Sehat dan tidak terganggu ingatannya
- Sehat terganggu ingatannya
- Perlu observasi lebih lanjutButa

Samarinda, 23 Mei 2023

Dokter Pemeriksa,

SIP : 440/DU-0120/100.02/VI/2020

NB. Berlaku hanya 3 Bulan mulai :

Tanggal : 23 Mei 2023 s.d. 23 Agustus 2023

#
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE