PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BLUD RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

Jl. Ahmad Yani No.1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 672140, Fax.671515 Email: rsjmutiarasukma@gmail.com
Website: rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

Nomor : 400.7.6/3100/YAN/RSJMS/2023

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. LUSIANA WAHYU RATNA W.,Sp.KJ
SIP : 503/3448/KES/X/2018
Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Fasyankes : RSJ Mutiara Sukma Provinsi NTB

Telah melakukan pemeriksaan kesehatan jiwa pada Tanggal 05 Juli 2023, Terhadap :
Nama : Nurhadi
NIK : 5201093112680099
Tempat/Tanggal Lahir : Gegutu Dayan Aik, 21 Desember 1968
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gegutu Dayan Aik Desa Kekeri Kec. Gunungsari Kab. Lombok
Barat

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

1. Kecerdasan Intelektual Rata-Rata
2. Kepribadian
Tidak ditemukan tanda/gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat mengganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari.
3. Psikopatologi
Tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yyang bermakna dan dapat mengganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan
Persyaratan Calon Legislatif (Caleg) DPRD Provinsi NTB

Mataram, 20 Juni 2023