PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU

Jl. H.L. Anggrat B.A No. 2 Gerung Kab. Lombok Barat NTB - Indonesia
Telp. (0370) 681321, 681561 Fax : 0370-681341
E-mail : rsud@lombokbaratkab.go.id Kode Pos : 83363

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

Nomor : 112 / SKJ / RSUD.PPP / IV / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Danang Nur Adiwibawa, Sp.KJ
SIP : 444/13/Sip.Dr/VIII/2021
Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Instansi : RSUD Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat
Atas permintaan tertulis dari :
Nama :-
Jabatan :-
Instansi :-
No.Surat :-
Perihal Permintaan : Syarat Pencalonan Legislatif Kabupaten Lombok Barat
Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada Tanggal Tujuh Belas April Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
Terhadap :
Nama : AHMAD SHOLIHAN
Tempat / Tanggal Lahir : Lombok barat, 21 Agustus 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl garuda blok d no 13 BTN babakan asri kelurahan babakan, kecamatan
sandubaya kota mataram

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

1. Psikopatologi :
Tidak ditemukan tanda / gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas
kehidupan sehari – hari.
2. Kepribadian
Tidak ditemukan tanda / gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas
kehidupan sehari – hari.
3. Kecerdasan : Baik
4. Fungsi Eksekutif : Baik

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk Keperluan
Syarat Pencalonan Legislatif Kabupaten Lombok Barat

Gerung, Tujuh Belas April Dua Ribu Dua Puluh Tiga

Mengetahui,
Kasie Bidang Pelayanan Medik Rawat Jalan dan Khusus Dokter Pemeriksa (Psikiater)
RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lobar.

dr. Eka Rahma Setiawati dr. Danang Nur Adiwibawa, Sp.KJ

NIP. 19890606 201502 2002