SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RULLY WIJAYANTI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN , 21 – 01 – 1986
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Inspol Ismiadi No. 12 Rt/Rw 001/001 Desa Tambran Kec

Magetan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS

Ngawi, 05 November 2020

RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WAHYU GALIH YUDHA PURNAMA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 12 – 05 – 1995
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DSN/DS WIDODAREN RT/RW 001/002
KEC. GERIH KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : HASAN SAKRI GHOZALI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 09 – 08 – 1986
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUSUN KERSO I RT/RW 003/004 KEL/DS KERSOHARJO
KEC. GENENG KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan sebagai PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SHINTA WIJAYA PUTRI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 20 – 03 – 1989
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DSN/DS RINGINAGUNG RT/RW 001/003
KEC. MAGETAN KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DEWI HERMAWATI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 30 – 10 – 1988
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : DSN/DS RINGINAGUNG RT/RW 003/004
KEC. MAGETAN KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ABIYUDHA GANI MAHENDRA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 14 – 07 – 1997
Pekerjaan : -
Alamat : DSN/DS KARANGREJO RT/RW 006/001
KEC. KARANGREJO KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUH AZIZUL MUSTOFA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 03 – 08 – 1991
Pekerjaan : -
Alamat : PIJI RT/RW 006/004 KEL /DS BEGAL
KEC. KEDUNGGALAR KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
PEMPROV JAWA TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : VERRY LAROFA HUSADA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 02 – 04 – 1997
Pekerjaan :
Alamat : POJOK RT/RW 001/002 KEL/DS POJOK
KEC. KWADUNGAN KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : HEKO PRAYITNO
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 21 – 05 – 1996
Pekerjaan : -
Alamat : DS PURWODADI RT/RW 014/002
KEC. BARAT KAB MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AGUS TRI HANDOKO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 25 – 08 – 1999
Pekerjaan : -
Alamat : JATI RT/RW 001/001 KEL / DS JATIREJO
KEC. KASREMAN KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NUR KARWIDYANTO AWALUDIN
 Tempat / tanggal lahir : NGAWII, 05 – 10 – 2000
Pekerjaan : -
Alamat : DSN/DS BINTOYO RT/RW 001/001
KEC. PADAS KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AHMAD NUR SAIFUDIN ZUHRI
 Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 30 – 07 – 1992
Pekerjaan : GURU
Alamat : DSN DUNGWALUH RT/RW 002/002
KEL/DS CAMPURASRI KEC. KARANGJATI
KAB NGAWI PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI DKI
JAKARTA
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : CATUR HERNANINGTYAS
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 18 – 01 – 1988
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : CANGAKAN I RT/RW 002/002 KEL/DS CANGAKAN
KEC. KASREMAN KAB. NGAWI PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : NUR’AINI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 27 – 12 – 1984
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KEDUNGWARU RT/RW 001/005 KEL/DS KATIKAN
KEC. KEDUNGGALAR KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PENGANGKATAN
SEBAGAI CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : FAJAR BUDIONO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 18 – 03 – 1995
Pekerjaan : -
Alamat : DSN/DS LEGUNDI RT/RW 009/002
KEC. KARANGJATI KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : BAGAS NURBIANTORO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05 – 10 – 1999

Pekerjaan : -
Alamat : TEPAS 2 RT/RW 004/004 KEL/DS TEPAS
KEC. GENENG KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR.
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : FITRIA HERDIANA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 02 – 05 – 1989
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DSN/DS PONCOL RT/RW 022/007
KEC. PONCOL KAB. MAGETAN PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : BAGUS KURNIAWAN
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05 – 01 – 1993
Pekerjaan : -
Alamat : JL A YANI GANG DAHLIA II /36 RT/RW 006/002
KEL/DS MARGOMULYO KEC.NGAWI KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : RACHMAWATI
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 01 – 05 – 1991

Pekerjaan : -
Alamat : CABEAN RT/RW 003/001 KEL/DS KARANG TENGAH
PRANDON KEC. NGAWI KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk keperluan PENGANGKATAN
CPNS KABUPATEN BOJONEGORO FORMASI TAHUN
2019
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : ROISATUL HUSNIYAH
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 13 – 06 – 1996

Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Alamat : DUSUN MELIKAN RT/RW 004/009
KEL/DS TEMPURAN KEC. PARON KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DESI PUTRI ANGGRAINI
 Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 24 – 09 – 1996
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DSN/DS PANJUNAN RT/RW 003/001
KEC. KALITIDU KAB. BOJONEGORO
PROV. JAWA TIMUR

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / fNormotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENTERIAN ATR/BPN
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : REDITA YUKE HARTANTI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 19 – 01 – 1987
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : RT/RW 014/004 KEL/DS KARANGMOJO
KEC. KARTOHARJO KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : AMI DIANI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 14 – 12 – 1996
Pekerjaan : -
Alamat : SIDOMULYO RT/RW 002/005 KEL/DS KANDANGAN
KEC. NGAWI KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : DELLA ESTIANA NUR AZIZAH
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 19 – 07 – 1998
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : DS TIRAK RT/RW 001/001 KEC. KWADUNGAN
KAB. NGAWI PROVINSI JAWA TIMUR

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : SAIFUDIN ADI NUGROHO
Tempat / tanggal lahir : BLORA, 27 – 06 – 1994
Pekerjaan : RADIOGRAFER
Alamat : DK DLUWANGAN RT/RW 002/004 KEL/DS KAUMAN
KEC.BLORA KAB. BLORA
PROV. JAWA TENGAH
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PENGANGKATAN CPNS
KABUPATEN BOJONEGORO FORMASI TAHUN 2019
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : PRIMA ADITYA
 Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 11 – 02 – 1989
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL SERAYU TIMUR GG III NO 08 RT/RW 043/015
KEL/DS PANDEAN KEC. TAMAN KOTA MADIUN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS KOTA MADIUN
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : MEIKE DIAN AMBARWATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 17 – 05 – 1994
Pekerjaan : PRANATA LABORATORIUM
Alamat : RT/RW 004/002 KEL/DS DAWU
KEC. PARON KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Status Neural :
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : YENI YUDA PRATAMA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 18 – 06 – 1986
Pekerjaan : -
Alamat : DS TLADAN RT/RW 019/003 KEC. KAWEDANAN
KAB. MAGETAN PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DONI SETYAWAN
 Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 09 – 01 – 1990

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DSN/DS MENGGER RT/RW 00I/002
KEC. KARANGANYAR KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : DAFIQ ZAKI FUADI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 16 – 12 – 1991
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT/RW 004/002 KEL/DS TEMBORO
KEC. KARAS KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : PUNGKI YUDY ANDIKA DEWI
Tempat / tanggal lahir : JAKARTA , 11 – 07 – 1995
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : RT/RW 005/002 KEL/DS MANGGE
KEC. BARAT KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEJAKSAAN RI
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : IKA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 06 – 11 – 1991
Pekerjaan : DOKTER
Alamat : JL TRUNOJOYO KEL/DS KARANGTENGAH
KEC. NGAWI KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DWI WAHYU ROHMADHANI
 Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 19 – 02 – 1996
Pekerjaan : -
Alamat : JL PB SUDIRMAN GG BRATANG I RT/RW 001/002
KEL/DS MARGOMULYO KEC. NGAWI KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Ngawi, 06 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : PUPUT TRI AMBARUKMI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 28 – 09 – 1991
Pekerjaan :
Alamat : RT/RW 006/002 KEL/DS PURWOREJO
KEC. NGUNTORONADI KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEJAKSAAN RI
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : SAKTIAN PRABOWO

Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 01 – 10 – 1993

Pekerjaan : -
Alamat : RT/RW 004/002 KEL/DS MANJUNG
KEC. BARAT KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN ADMINISTRASI CPNS KEJAKSAAN RI
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RIAN EKO MARTANTO
 Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 05 – 06 – 1985
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL BASUKI RAHMAD GG ASPOL RT/RW 033/008
KEL/DS SUKOREJO KEC. BOJONEGORO
KAB. BOJONEGORO PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN PNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : HANIF MARESTI SARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 16 – 03 – 1988
 Pekerjaan : GURU
Alamat : DEMPEL III RT/RW 001/003
KEL/DS DEMPEL KEC. GENENG
KAB. NGAWI PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : IFFAH RAHMANIATI
 Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 24 – 07 – 1987

Pekerjaan : GURU
Alamat : JL KALPATARU Q.4 RT/RW 004/008 KEL/DS SELOSARI
KEC. / KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : MELLINDA PURNAMA TERA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 03 – 05 – 1996
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : RT/RW 004/003 KEL/DS DEMPEL
KEC. GENENG KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ARISKA ANGGRAINI
 Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 27 – 01 – 1990
Pekerjaan : TUTOR BAHASA INGGRIS
Alamat : JL SEMERU NO 9 RT/RW 003/004 KEL/DS MAGETAN
KEC. / KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DYAH AYU RATNA DESIANTARI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 23 – 12 – 1989
 Pekerjaan : GURU
Alamat : RT/RW 006/002 KEL/DS CANDIREJO
KEC. / KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NEGA ROCHMANA
 Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 08 – 07 – 1988
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL SUNAN KALIJOGO RT/RW 017/008
KEL/DS SUKOREJO KEC. / KAB. BOJONEGORO
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : UNIK NELA SINTIASARI
 Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 20 – 01 – 1990
Pekerjaan : GURU
Alamat : RT/RW 004/004 KEL/DS KENTANGAN
KEC. SUKOMORO KAB.MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 00

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : PRATAMA HANDAYANI
 Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 17 – 02 – 1992

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL SUNAN KALIJOGO RT/RW 017/008 DS SUKOREJO
KEC. / KAB. BOJONEGORO
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : TRI WAHYU BAGUS MARDIANTO
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 03 – 03 – 1989
 Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : JL SALAK 15 B RT/RW 002/010 KEL/DS KEPOLOREJO
KEC. / KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : TRIYANI
 Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 19 – 02 – 1988
Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
Alamat : JURON RT/RW 002/002 KEL/DS SUMBERDUKUN
KEC. NGARIBOYO KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ERISSA DHELFI OKTAVIANA
 Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 30 – 10 – 1991
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : DESA LEMAHBANG RT/RW 004/002
KEC. BENDO KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RENI RATIH ARTANTI
 Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 21 – 02 – 1987

Pekerjaan : GURU
Alamat : RT/RW 002/001 KEL/DS PANJUNAN
KEC. KALITIDU KAB. BOJONEGORO
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama : DEVIYANA NORMALITASARI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 08 – 04 – 1989

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : RINGIN PUTRI RT/RW 002/002 DS TAPEN
KEC. LEMBEYAN KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WIDYA SEPTI PRATIWI
 Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 29 – 09 – 1994

Pekerjaan : -
Alamat : KAWIS RT/RW 002/003 DS PUCANGAN
KEC. NGRAMBE KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUHAMAD ALIFI
 Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 14 – 05 – 1983

Pekerjaan : DOSEN
Alamat : RT/RW 002/002 KEL/DS TEMPURAN KEC. PARON
KAB. NGAWI PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN NUP
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : REMA SEFRI FATHUROZI
 Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 02 – 06 – 1998

Pekerjaan : -
Alamat : KEL/DS BABADAN RT/RW 002/009
KEC. PANGKUR KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DIAN LINA ALVIAH
 Tempat / tanggal lahir : BLORA , 28 – 12 – 1992

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat : DSN/DS TANJUNG RT/RW 007/001
KEC. KEDUNGTUBAN KAB. BLORA
PROV. JAWA TENGAH
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk USUL PENETAPAN NIP
CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SRININGSIH
 Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 02 – 06 – 1989

Pekerjaan : KARYAWAN HONORER

Alamat : KEMBANGAN RT/RW 006/002 KEL/DS GARON
KEC. BALEREJO KAB. MADIUN PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : FARIZ HANANTO
 Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 02 – 10 - 1994

Pekerjaan :
Alamat : Jl. Hasanudin, Gg. Cimanuk no. 23 Rt/Rw 05/01 Kel
Margomulyo , Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ONY SHINTA KUSUMA
 Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 07 – 10 - 1985

Pekerjaan :
Alamat : Jl. Monginsidi, no. 48 Rt/Rw 02/07, Ds Selosari Kec Magetan
Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RENI DWI LESTARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 07 – 06 - 1988

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 08/01, Ds Gerih Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AFID FUAD V
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 15 – 10 - 1994

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt/Rw 02/03, Ds Paras Kec Pangkur Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MEGA KUSUMA W
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 08 – 11 - 1993

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 03/02, Ds Gayam Kec Kendal Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : EMY RISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 14 – 02 - 1987

Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Dr. Sutomo Gg Makam Sedeng no 67 Rt/Rw 11/02, Ds
Kepatihan Kec Bojonegoro Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Usul Penetapan NIP
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : TIYAS WAHYU UTAMI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 16 – 02 - 1988

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Rt/Rw 03/02, Ds Sidorejo Kec Karangjati Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : INDAH SULIANINGSIH
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 20 – 08 - 1994

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jogoleksono Gg Sawo III Rt/Rw 05/01, Ds Sidobandung
Kec Balen Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Tuban
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : JANUAR ERFAN B
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 07 – 01 - 1996

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Dr Sutomo no.15B Rt/Rw 05/03, Ds Selosari Kec Magetan
Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MARATUS ROVAIDA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 19 – 08 - 1995

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 06/02, Ds Gemutri Kec Plaosan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SRI LESTARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 14 – 01 - 1990

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 06/04, Ds Cepoko Kec Ngrambe Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : REVA ARNOVELLA Z
Tempat / tanggal lahir : MALANG, 19 – 11 - 1994

Pekerjaan : Staf TU Honorer

Alamat : Rt/Rw 03/02, Ds Gerih Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RESTI ITTIHADUL ISNAINI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 10 – 07 - 1993

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 13/03, Ds Sumberagung Kec Plaosan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AWALUDIN
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 23 – 05 - 1988

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt/Rw 07/01, Ds Kendal Kec Kendal Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : IITAQ AMRI A
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 06 – 08 - 1993

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 04/01, Ds Jatigembol Kec Kedunggalar Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : BINTI NURLAILI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 30 – 06 - 1992

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 01/02, Ds Bogem Kec Sukomoro Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Nganjuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : EMY RISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 14 – 02 - 1987

Pekerjaan : GURU
Alamat : Jl. Dr Sutomo Gg Makam Sedeng no 67 Rt/Rw 011/02, Ds
Kepatihan Kec Bojonegoro Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Usul Penetapan NIP
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DEVI YULIANA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 03 – 12 - 1990

Pekerjaan : PERAWAT GIGI

Alamat : Rt/Rw 09/04, Ds Setren Kec Bendo Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RINA SUSANTI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 03 – 08 - 1997

Pekerjaan : GURU HONORER

Alamat : Rt/Rw 05/01, Ds Sawo Kec Karangjati Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Usul Penetapan NIP CPNS
Kementerian Agama
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : TRI HAPSARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 11 – 04 - 1994

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt/Rw 03/06, Ds Pakah Kec Mantingan Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RAHMAWATI BAYU P

Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 21 - 04 - 1994

Pekerjaan : GTT
Alamat : Rt/Rw 02/04 Ds Tulung Kec Kawedanan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : BAITS YANUAR KURNIASARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05 - 01- 1995

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Rt/Rw 03/04 Ds Wakah Kec Ngrambe Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : BAGUS BUDI U
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 17 - 08- 1995

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 01/011 Ds Watualang Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MACHFUDHOH NURUL F
Tempat / tanggal lahir : TUBAN, 09 - 04- 1995

Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : Rt/Rw 05/01 Ds Tanggulangin Kec Montong Kab Tuban

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RINI SUSILOWATI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 22 - 05 - 1991

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 04/01 Ds Tambran Kec Magetan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WAHYU SUSILO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 19 - 10- 1988

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 03/05 Ds Wakah Kec Ngrambe Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RENDRA SUSTIAWAN
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 25 - 01- 1992

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 05/02 Ds Kalicilik Kec Sukosewu Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Nganjuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : BAGAS REFO PANGESTU
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 17 - 05- 1998

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 03/04 Ds Jeblogan Kec Paron Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : GIGIEH WAHYU A
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 16 - 12- 1995

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 01/03 Ds Begal Kec Kedunggalar Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : YUNI PURWATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 21 - 06- 1994

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 014/06 Ds Baderan Kec Geneng Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : FRENDI RAHMATUL E
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 21 - 05- 1995

Pekerjaan : Persyaratan Pengangkatan CPNS Kab Blitar

Alamat : Rt/Rw 03/03 Ds Banjaransari Kec Padas Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Blitar
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SALIM CHAYATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 24 - 06- 1987

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 02/01 Ds Kedunggudel Kec Widodaren Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Penetapan NIP CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NIDEA NUR S
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 12 - 02- 1998

Pekerjaan : -
Alamat : Jl. A. Yani Gg Wahyu no. A,09 Rt/Rw 03/04 Ds Margomulyo
Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : YENI WIJAYANTI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 15 - 03- 1988

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 01/04 Ds Sekaralas Kec Widodaren Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Penetapan NIP CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : LILIS SULISTYOWATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 03 - 02- 1985

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 02/05 Ds Kayutrejo Kec Widodaren Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SEPTIAN PUTRI PALUPI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 15 - 09- 1994

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 03/04 Ds Sidorejo Kec Karangjati Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUHTAROM
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 11 - 12- 1989

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 011/04 Ds Poncol Kec Poncol Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : FARID HELMI S
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 14 - 05- 1986

Pekerjaan : DOSEN
Alamat : Rt/Rw 01/05 Ds Jurturejo Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Kelengkapan Berkas CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SUTIKNO
Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 14 - 05- 1987

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 02/01 Ds Sumbergandu Kec Pilangkenceng Kab Madiun

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AMRI DWI WIDODO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 25 - 08- 1990

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Rt/Rw 04/02 Ds Sumberbening Kec Bringin Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RAHAJENG WAHYU W
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 17 - 05- 1990

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 04/03 Ds Sine Kec Sine Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Provinsi Jatim
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RIZKI NUR LAELI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 26 - 03- 1997

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : Rt/Rw 07/02 Ds Guyung Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ENI WINARSIH
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 25 - 03- 1989

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 07/02 Ds Guyung Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : M YURIS AZZA B
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 24 - 06- 1992

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Jl. A. Yani Gg Dahlia I no 5 Rt/Rw 06/02 Kel Margomulyo
Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NOVITA SETYOWATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 25 - 03- 1989

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 01/01 Ds Jagir Kec Sine Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : IKHSANUL KHOLIL
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 25 - 08- 1989

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 01/03 Ds Widorokandang Kec Sidorejo Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NOFALIA VATIKASARI
Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 09 - 05- 1995

Pekerjaan : APOTEKER
Alamat : Rt/Rw 03/03 Ds Mojorayung Kec Wungu Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ADITYA WEGA PRIMANDIKA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 31 - 01- 1990

Pekerjaan : GURU HONORER

Alamat : Rt/Rw 015/04 Ds Karangmojo Kec Kartoharjo Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Nganjuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RINTIH DENNISA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05 - 01- 1997

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 02/02 Ds Grudo Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Penetapan NIP CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUHAMMAD ABDUL K
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 23 - 03- 1993

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 04/01 Ds Jambangan Kec Paron Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WAHYU NUR A
Tempat / tanggal lahir : JAYAPURA, 18 - 06- 1995

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Gg Kangguru Rt/Rw 06/02 Ds Seringgu Jaya Kec Merauke
Kab Merauke

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : JALU PROPATRYA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05 - 05- 1993

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 05/03 Ds Sumberejo Kec Sine Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : PRADHITYA OKTA Y
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 16 - 10- 1989

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 014/01 Ds Kendal Kec Kendal Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ALFI DIAS R
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 14 - 03- 1987

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 03/04 Ds Milangasri Kec Panekan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : OKTAVIA VERAWATI
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 15 - 10- 1987

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 01/03 Ds Gandri Kec Pangkur Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : HENNY NYAKETI RABBI
Tempat / tanggal lahir : Magetan, 25 - 05- 1991

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 03/01 Ds Sumberagung Kec Plaosan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DYAH YOGA L
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 29 - 06- 1995

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 01/01 Ds Warukkalong Kec Kwadungan Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AHSIN ZAKARIA
Tempat / tanggal lahir : Tuban, 04 - 06- 1990

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 03/03 Ds Menilo Kec Soko Kab Tuban

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Provinsi Jatim
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ETIK APRILIA
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 27 - 03- 1996

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 03/01 Ds Karanggupito Kec Kendal Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Provinsi Jatim
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RETNO PUSPITANINGRUM
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 27 - 03- 1996

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 01/02 Ds Karangjati Kec Karangjati Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NOVITA MAYASARI
Tempat / tanggal lahir : Bojonegoro, 28 - 10- 1991

Pekerjaan :
Alamat : Jl TGP Gg Tanggul Rt/Rw 021/03 Ds Banjarejo Kec
Bojonegoro Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ERWIN PRIHASTO
Tempat / tanggal lahir : Madiun, 29 - 04- 1994

Pekerjaan :
Alamat : Jl Merpati Rt/Rw 024/06 Ds Jatisari Kec Geger Kab Madiun

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : IRMA AF IDAYANI
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 26 - 03- 1988

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Asrama Yon Arhanudri 2 Rt/Rw 08/01 Ds Kesatrian Kec
Blimbing Kab Malang

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NUR IKA FITRIYAH
Tempat / tanggal lahir : Tuban, 09 - 08- 1989

Pekerjaan : BIDAN
Alamat : Rt/Rw 06/01 Ds Montongsekar Kec Montong Kab Tuban

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Tuban

05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ARVIT YANUAR KARTIKA S
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 27 - 01- 1986

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Rt/Rw 05/02 Ds Wakah Kec Ngrambe Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

 NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : EKA KUSUMAWARDANI
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 15 - 05- 1993

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 04/03 Ds Randusongo Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002