F20.

3 Skizofrenia Tak
Terinci
Aviolena Retinovaliani J510215279
R Annisa WildaniJ510215267
 Table of contents
01 Identitas Pasien 06 Daftar Masalah

02 Riwayat Psikiatri 07 Prognosis

03 Pemeriksaan Psikiatri 08 Rencana Pengobatan

04 Pemeriksaan Diagnostik Lebih 09 Follow Up

Lanjut

05 Diagnosis Multiaksial 10 References

01 Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 67 tahun.
Jenis kelamin : Perempuan.
Agama : Islam.
Suku : Jawa.
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Pagotan, Purworejo, Kec. Geger, Madiun
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RSDM : 18 Juni 2022.
Tanggal pemeriksaan : 20 s/d 23 Juni 2022
 02 Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama
Gaduh gelisah, merusak barang-barang rumah dan tanaman sekitar. Pasien sering
keluyuran mengganggu tetangga. Membuat warga sekitar takut dan resah. Sudah
pernah dibawa ke puskesmas dan diinjeksi skizonoat namun tidak membaik. Kaki dan
tangan pasien gemetar. Kegiatan sehari-hari pasien mengumpulkan barang bekas.

Autoanamnesis
20 Juni 2022: Pasien bingung dan sumpek, mendengar suara yang tidak bisa
dideskripsikan, tubuh gemetar. Pasien sedih tanpa penyebab dan meminta pulang
21 Juni 2022: Pasien terus meminta pulang, tidak merasakan sedih maupun senang,
dan bingung
22 Juni 2022: Pasien meminta pulang, lemas, pusing, merasa sedih dan bingung
23 Juni 2022: Pasien meminta pulang, merasa sehat.
Alloanamnesis
Ny. M, keponakan pasien menyatakan bahwa pasien sudah menderita gangguan jiwa sejak
25 tahun yang lalu. Kegiatan sehari-hari pasien apabila sedang tidak kambuh hanya diam di
rumah dan kadang-kadang keluar rumah. Namun apabila sedang kambuh, pasien suka
mengambil tanaman seperti padi dan pisang, dan juga barang-barang bekas. Kekambuhan
kadang terjadi sekali atau dua kali dalam sebulan. Ketika kambuh sampai tidak mau makan
sampai seminggu. Pasien tinggal sendirian di rumahnya. Pasien memiliki dua anak namun
jauh semua. Keseharian pasien dibantu oleh keluarga yang tinggal di dekat rumahnya.

Menurut Tn. S, pasien mengalami gangguan jiwa sejak suaminya meninggal dunia. Sejak
saat itu pasien mengalami depresi berat hingga sekarang.
 Riwayat Gangguan Psikiatri
1. Gangguan psikiatrik: Pasien sudah menderita gangguan jiwa sejak
25 tahun yang lalu dan baru pertama kali memasuki bangsal jiwa.
2. Gangguan Medis: Hipertensi.
3. Riwayat penggunaan alkohol dan zat-zat lain: Disangkal.
4. Riwayat trauma kepala: Tidak pernah trauma kepala.

Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak keempat dari lima bersaudara. Di keluarga
didapatkan riwayat gangguan jiwa pada ibunya.
Genogram Keluarga
03 Pemeriksaan Status Mental
Gambaran umum
1. Penampilan : seorang perempuan, tampak sesuai umur, dan perawatan diri buruk.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : hipoaktif, sering duduk murung dibalik pintu
ruang bangsal, agak gemetar.
3. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif.

Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis (E4V5M6)

Pembicaraan
Sedikit bicara, lambat, suara kecil, monoton, seperti bergumam, sebagian besar
pembicaraaan masih bisa dimengerti namun ada sebagian kecil tidak bisa
dimengerti.
Mood dan Afek Pikiran
1. Mood : sedih 1. Bentuk pikiran : non realistik
2. Afek : tumpul 2. Isi pikiran : minskin isi pikir
3. Kesesuaian : tidak sesuai 3. Progresi pikiran : inkoheren

Persepsi
1. Halusinasi pendengaran : didapatkan
2. Halusinasi penglihatan : tidak di dapatkan
3. Ilusi : tidak di dapatkan
4. Depersonalisasi : tidak di dapatkan
5. Derealisasi : tidak di dapatkan
Kesadaran dan Kognisi Pengendalian Impuls
1. Orientasi Pasien banyak terdiam, agak murung,
a. Orang : baik kurang kooperatif dengan pemeriksa.
b. Tempat : baik
c. Waktu : baik
d. Situasional : baik
2. Daya ingat
a. Jangka panjang : baik
b. Jangka menengah : baik
c. Jangka pendek : baik
d. Ingatan segera : baik
3. Konsentrasi dan perhatian : baik
4. Kemampuan visuospasial : baik
5. Pikiran abstrak : terganggu
6. Intelegensia dan kemampuan informasi : sedikit
terganggu
7. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu
Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Sosial : terganggu
2. Uji Daya Nilai : buruk
3. Penilaian Realita : Terganggu, pasien mengaku berusia 16 tahun dan memiliki anak
berusia 2 tahun namun sudah menikah.
4. Tilikan diri : Derajat 1, menyangkal tentang penyakitnya dan merasa sehat.

Taraf dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
 04 Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Status Internus
1. Kesan umum : compos mentis, gizi baik, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
2. Tanda vital : Tensi : 140/80 mmHg, Nadi : 85x/menit, suhu : 36°C, respirasi : 20
x/menit, SpO2 : 99%
3. Jantung/paru : dalam batas normal.
4. Abdomen : dalam batas normal.
Laboratorium
Haemoglobin : 12,4g/dl MCHC : 33,2 g/dl
Hematokrit : 37,3 % Eusinofil : 6%
Lekosit : 5,39 /ul Basofil : 0,4%
Trombosit : 313.000 /ul Neutrofil : 49,6%
Eritrosit : 4,19 juta/ul Limfosit : 36,4%
MCV : 88,9 fL Monosit : 7,6%
MCH : 29,5 pg
 05 Diagnosis Multiaxial
01 Axis I
Skizofrenia Tak Terinci (F20.3) karena: pasien sudah mengalami gejala gangguan
jiwa sejak 25 tahun yang lalu. Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan
afektif, serta arus pikiran inkoheren. Selain itu terdapat gejala negatif seperti
sikap apatis, sedikit bicara, dan respon emosional yang menumpul. Pasien juga
menarik diri dari lingkungan sosial dan kinerja sosialnya menurun. Terdapat
gangguan afek berupa mood sedih, afek tumpul, tidak sesuai. Pasien kehilangan
minat dan hidup tidak bertujuan (menggelandang). Tidak memenuhi kriteria
diagnosis skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik, skizofrenia katatonik,
skizofrenia residual, ataupun depresi pasca skizofrenia.

DD: Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi (F25.1). Didapatkan gejala psikotik

yang merujuk pada skirofrenia dan gangguan mood dan afek yang sama sama
terlihat pada saat yang bersamaan. Mood lebih cenderung ke arah sedih dan
murung.
02 Axis II
Tidak dapat
diidentifikasi
03 Axis III
Hipertensi

04 Axis IV
Dukungan keluarga kurang

05 Axis V
skalaGAF saat ini : 40-31, karena adanya disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
 06 Daftar masalah
01 Organobiologik : hipertensi

02 Gangguan perasaan dan psikomotor.

03 Gangguan pikiran (bentuk dan isi pikir).

04 Hilangnya fungsi peran, pemanfaatan waktu luang, sosial.

05 Daya nilai realita yang buruk.

06 Tilikan diri buruk.

 07 Prognosis

Yang memperberat Yang meringankan

● Onset Muda ● -
● Faktor pencetus tidak jelas
● Riwayat keluarga
skizofrenia
● Sistem pendukung yang Qua ad vitam : dubia ad bonam
buruk
Qua ad sanasionam : dubia ad malam
● Gejala negatif
Qua ad fungsionam : dubia ad malam
● Banyak relaps
 08 Rencana Pengobatan Lengkap
Psikofarmaka
Lodomer injeksi 1 ampul IM Risperidone 2mg 2x1 Clozapin 25mg 2x1
Diphenhidramin maleat 1 ampul Hexymer 2mg 2x1 CPZ 100mg 1x1
IM

Per 12 jam

Psikoterapi
Memberikan pengertian kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien
sehingga dapat mendukung ke arah kesembuhan
09
Follow
Up
 10 References
● Sudarmono, S., Afni, N., Andri, M., & Rafiudin, R. (2018). Faktor Risiko
Kejadian Skizofrenia di Rumah Sakit Madani Palu. Jurnal Kolaboratif
Sains, 1(1).
● Nuruddani, S. (2021). Pengalaman Keluarga Sebagai Caregiver Pasien
Skizofrenia: Systematic Review: Skizofrenia. Jurnal Kesehatan, 14(1),
23-27.
● Maslim, Rusdi. (2001). Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, PPDGJ
III. Jakarta.
● Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. 2nd ed. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia;
2014
Matur Nuwun