SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : PRADHITYA OKTA Y
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN,16-10-1989
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : PUCANGANOM 14/1 KENDAL; NGAWI

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakanuntukPEMBERKASAN CPNS

Ngawi, 05 November2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :DIAN AYU
KUSUMANINGTIAS
Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 14-02-1997
Pekerjaan :PERAWAT
Alamat :JL. SILIWANGI, DSN
PANDANSARI SELATAN
RT 002/RW 007 JURUREJO
NGAWI

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
Ngawi,05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :TUTI NUR WAHENI
Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 21-11-1995

Pekerjaan :
Alamat :JL HARJONO RT 002 / RW002
NGRONGGI GRUDO NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan sebagaiPERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
Ngawi,05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DEVI FATMA URIYANTI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05/07/1996
Pekerjaan :
Alamat : MENDALAN RT 05 / RW 01
KEDUNGPRAHU, PADAS NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untukPERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :SITI LUTFI QONI’AH
Tempat / tanggal lahir :BOJONEGORO, 09/02/1995
Pekerjaan :GURU
Alamat :SUWALOH 003/001 BALEN
BOJONEGORO
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WIDYAWATI
Tempat / tanggal lahir : TANGERANG, 20/07/1992
Pekerjaan :
Alamat : GENDINGAN KIDUL 002/005
GENDINGAN WIDODAREN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untukPERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :DIAH SHINTA SUMANTRI
Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 14/03/1993
Pekerjaan :
Alamat :JL HARJONO NO 4 03/01 GRUDO
NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untukPEMBERKASANCPNS
PEMPROV JAWA TIMUR
Ngawi,05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :TRI YUDA BEKTI PAMUNGKAS
Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 12/03/1997
Pekerjaan :
Alamat :NGADILUWIH 01 / 005 GEMARANG
KEDUNGGALAR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :HENDRO PRASTYO
Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 22/08/1992
Pekerjaan :-
Alamat :JETAK 001/001 KLITIK GENENG
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
 Nama :BAMBANG KRISNANTO
Tempat / tanggal lahir :MAGETAN, 22/12/1989
Pekerjaan :-
Alamat :SUMBERDODOL 005 / 004 SUMBERDODOL
PANEKAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :WAHYU SULISTIYONINGRUM
Tempat / tanggal lahir :BOJONEGORO, 26/01/1985
 Pekerjaan :GURU
Alamat :PURWOREJO 006 /002
PADANGAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :SIGIT SUSANTO
Tempat / tanggal lahir :MAGETAN, 01/12/1984
Pekerjaan :SWASTA
 Alamat :MOJOMULUS 006 / 001 MOJOREJO
KAWEDANAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI DKI
JAKARTA
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :RIZKI NUR ANGGRAINI
Tempat / tanggal lahir :MAGETAN, 14/07/1994
Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TANGGA
 Alamat :BOGO 001/002 WAKAH
NGRAMBE NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :DWI WURYANDARI
 Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 17/07/1996
Pekerjaan :SWASTA
Alamat :JL SURYO 12 A 02/01 NGRONGGI GRUDO
NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PENGANGKATAN
SEBAGAI CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :AFID FUAD VIDYAKTO
Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 15/10/1994
 Pekerjaan :MAHASISWA
Alamat :MANGGONG 002/003 PARAS PANGKUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :INDAH SULIANINGSIH
Tempat / tanggal lahir :BOJONEGORO, 20/08/1994
 Pekerjaan :MAHASISWA
Alamat :JL JOGOLEKSONO GG SAWO III 005/001
SIDOBANDUNG BALEN BOJONEGORO
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENKUMHAM
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :LILIS SULISTYOWATI
Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 03/02/1985
Pekerjaan :-
 Alamat :BULAK GERENG 02/05 KAYUTREJO
WIDODAREN NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :TRI HAPSARI
Tempat / tanggal lahir :NGAWI, 11/04/1998
 Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat :GROGOL 003/006 PAKAH MANTINGAN NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untukPERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama :RESTI ITTIHADUL ISNAINI
Tempat / tanggal lahir :MAGETAN, 10/07/1994
Pekerjaan :MAHASISWA
 Alamat :NITIKAN KIDUL 013/03 SUMBERAGUNG
PLAOSAN MAGETAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untukkeperluan PENGANGKATAN
CPNS KABUPATEN BOJONEGORO FORMASI TAHUN
2019
Ngawi, 05 November2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DEDIN EKO PRASETYO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 27/05/1986
Pekerjaan : GURU HONORER
 Alamat : PULE 01/02 NGRAMBE NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ENI WINARSIH
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 26/03/1989
Pekerjaan : SWASTA
 Alamat : DSN KEMBANG 02/04 HARGOMULYO
NGRAMBE NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / fNormotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEMENTERIAN ATR/BPN
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RIZKI NUR LAELI HARTINA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 26/03/1997
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : GUYUNG II 07/02 GUYUNG GERIH
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MEGA KUSUMA WARDHANI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI 8/11/1993
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : DSN MUNGGUR 03 /02 GAYAM
 KENDAL NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : JANUAR ERFAN B
Tempat / tanggal lahir : LUMAJANG, 07/01/1996
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL DR SUTOMO 15 B 5/3 SELOSARI
 MAGETAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : REVA ARNO VELLA VIA ZAHROHTUL
Tempat / tanggal lahir : MALANG, 19/11/1994
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : BULAK 001/06 GERIH NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PENGANGKATAN CPNS
KABUPATEN BOJONEGORO FORMASI TAHUN 2019
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RINA DEWI ASTUTI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 20/01/1992
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : SIKUT 02/03 PANDEAN KARANGANYAR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS KOTA MADIUN
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RENDRA SUSTIAWAN
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 25/01/1992
Pekerjaan : GURU
Alamat : KALICILIK 05/02 KALICILIK SUKOSEWU BOJONEGORO
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Status Neural :
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RINTIH DENNIS ANJASSARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05/01 1997
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : CUP[O 02/02 GRUDO NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi,05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MACHFUDHOH NURUL FATIMAH
Tempat / tanggal lahir : SIDOARJO, 09/04/1995
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat :TANGGUNGREJO 05/01 TANGGULANGIN
 MONTONG SIDOARJO
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DEVI YULIANA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 03/12/1990
Pekerjaan : PERAWAT GIGI
Alamat : DSN II 09/04 SETREN BENDO MAGETAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : FARID HELMI SETYAWAN
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 14/05/1986
Pekerjaan : DOSEN
Alamat : PANDANSARI UTARA 01/05 JURUREJO NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
 Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEJAKSAAN RI
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUHTAROM
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN 11/12 1989
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : JL KH DEWANTORO 11/04 PONCOL
MAGETAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
 Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SEPTIAN PUTRI PALUPI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 15/09/1994
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : TAMBAKWATU, 03/04 SIDOREJO
KARANGJATI NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
 :
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untukPERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Ngawi, 06 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MOHAMMAD KHOLID MARZUQI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 10/08/1994
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : JL A.YANI GG GLATIK OO7/001 BERAN
NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
 Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEJAKSAAN RI
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : FRENDI RAHMATUL ENDIANSYAH
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 21/03/1995
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL BRANGKAL 003/003 BANJARANSARI
PADAS NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
 Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN ADMINISTRASI CPNS KEJAKSAAN RI
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NIKEN WULANDARI
Tempat / tanggal lahir : PONOROGO, 06/02/1989
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : GENGGONG 03/03 JOGOROGO NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
 Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN PNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : IDA SEPTI SURYANI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 10/09/1993
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL SEMERU 006/004 SIDOKERTO
KARANGJATI NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
 Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untukPERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : UMI ROFIAH
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 07/05/1992
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : KALIREJO 03/01 KALIREJO NGRAHO
BOJONEGORO
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
 Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ADITYA WEGA PRIMANDIKA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 31/01/1990
Pekerjaan : GURU
Alamat :RT 015/04 KARANGMOJO
KARTOHARJO MAGETAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
 Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATANCPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : IKHSANUL KHOLIL
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 24/08/1989
Pekerjaan : GURU
Alamat :MEDELAN 01/03
WIDOROKANDANG SIDOREJO
MAGETAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
 Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NOVITA MAYA SARI
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 28/10/1991
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL TGP GG TANGGUL 021/03
BANJAREJO BOJONEGORO
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
 Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AHSIN ZAKARIA
Tempat / tanggal lahir : TUBAN, 04/06/1990
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : MENILO 03/03 SOKO TUBAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ALFI DIAS RAFINITA
Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 14/03/1997
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : KPR TAMAN ASRI 03/04
MILANGASRI PANEKAN MAGETAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 00

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WAHYU NUR ARIANTO
Tempat / tanggal lahir : JAYAPURA, 18/06/1995
Pekerjaan :-
Alamat : JL GG KANGHURU 06/02 SERINGGU
JAYA MERAUKE
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : JALU PROPATRYA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05/05/1992
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JETAK 05/03 SUMBEREJO SINE NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUHAMMAD ABDUL KHAKIM
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 23/03/1993
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : JAMBANGAN 2/1 JAMBANGAN PARON
NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi,05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : LILIA VERONICA DEWANTI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 02/08/1993
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TLAMBAN 02/02 MOJOPURNO NGARIBOYO
MAGETAN
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ARVIT YANUAR KARTIKA SANTIE
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 27/01/1986
Pekerjaan : WIRASAWATA
Alamat : BOGO 05/02 WAKAH NGRAMBE NGAWI
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSIJAWA TIMUR
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DEVIYANA NORMALITASARI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 08 – 04 – 1989

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : RINGIN PUTRIRT/RW 002/002 DS TAPEN
KEC. LEMBEYAN KAB. MAGETAN
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WIDYA SEPTI PRATIWI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 29 – 09 – 1994

Pekerjaan : -
Alamat : KAWIS RT/RW 002/003 DS PUCANGAN
KEC.NGRAMBE KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUHAMAD ALIFI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 14 – 05 – 1983

Pekerjaan : DOSEN
Alamat : RT/RW 002/002 KEL/DS TEMPURANKEC.PARON KAB.
NGAWI PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN NUP
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : REMA SEFRI FATHUROZI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 02 – 06 – 1998

Pekerjaan : -
Alamat : KEL/DS BABADAN RT/RW 002/009
KEC. PANGKUR KAB. NGAWI
PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DIAN LINA ALVIAH
Tempat / tanggal lahir : BLORA , 28 – 12 – 1992

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat : DSN/DS TANJUNG RT/RW 007/001
KEC. KEDUNGTUBAN KAB. BLORA
PROV. JAWA TENGAH
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk USUL PENETAPAN NIP
CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SRININGSIH
Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 02 – 06 – 1989

Pekerjaan : KARYAWAN HONORER

Alamat : KEMBANGAN RT/RW 006/002KEL/DS GARON
KEC. BALEREJO KAB. MADIUN PROV. JAWA TIMUR
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
Ngawi, 05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : FARIZ HANANTO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 02 – 10 - 1994

Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Hasanudin, Gg. Cimanuk no. 23 Rt/Rw 05/01 Kel
Margomulyo , Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk USUL PENETAPAN NIP
CPNS KEMENTERIAN AGAMA
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ONY SHINTA KUSUMA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 07 – 10 - 1985

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Jl. Monginsidi, no. 4B Rt/Rw 02/07, kel Selosari Kec Magetan
Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RENI DWI LESTARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 07 – 06 - 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt/Rw 08/01, Ds Gerih Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
 Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AFID FUAD V
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 15 – 10 - 1994

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt/Rw 02/03, Ds Paras Kec Pangkur Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MEGA KUSUMA W
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 08 – 11 - 1993

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 03/02, Ds Gayam Kec Kendal Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : EMY RISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 14 – 02 - 1987

Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Dr. Sutomo Gg Makam Sedeng no 67 Rt/Rw 11/02, Ds
Kepatihan Kec Bojonegoro Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Usul Penetapan NIP CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : TIYAS WAHYU UTAMI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 16 – 02 - 1988

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn Dengir Rt/Rw 03/02, Ds Sidorejo Kec Karangjati
Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : INDAH SULIANINGSIH
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 20 – 08 - 1994

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jogoleksono Gg Sawo III Rt/Rw 05/01, Ds Sidobandung
Kec Balen Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Tuban
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : JANUAR ERFAN B
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 07 – 01 - 1996

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Dr Sutomo no.15B Rt/Rw 05/03, Ds Selosari Kec Magetan
Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MAR’ATUS ROVAIDA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 19 – 08 - 1995

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 006/003, Dsn Gemutri Ds Dadi Kec Plaosan
Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan UNTUK PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SRI LESTARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 14 – 01 - 1990

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 06/04, Ds Cepoko Kec Ngrambe Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : REVA ARNOVELLA Z
Tempat / tanggal lahir : MALANG, 19 – 11 - 1994

Pekerjaan : Staf TU Honorer

Alamat : Rt/Rw 03/02, Ds Gerih Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RESTI ITTIHADUL ISNAINI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 10 – 07 - 1993

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 13/03, Ds Sumberagung Kec Plaosan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AWALUDIN
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 23 – 05 - 1988

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt/Rw 07/01, Ds Kendal Kec Kendal Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ITTAQ AMRI AZALISTA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 06 – 08 - 1993

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 04/01, Ds Jatigembol Kec Kedunggalar Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : BINTI NURLAILI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 30 – 06 - 1992

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 01/02, Ds Bogem Kec Sukomoro Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
Sebagai CPNS Kabupaten Nganjuk
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : EMY RISMAWATI
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 14 – 02 - 1987

Pekerjaan : GURU
Alamat : Jl. Dr Sutomo Gg Makam Sedeng no 67 Rt/Rw 011/02, Ds
Kepatihan Kec Bojonegoro Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Usul Penetapan NIP
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DEVI YULIANA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 03 – 12 - 1990

Pekerjaan : PERAWAT GIGI

Alamat : Rt/Rw 09/04, Ds Setren Kec Bendo Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RINA SUSANTI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 03 – 08 - 1997

Pekerjaan : GURU HONORER

Alamat : Rt/Rw 05/01, Ds Sawo Kec Karangjati Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Usul Penetapan NIP CPNS
Kementerian Agama
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : TRI HAPSARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 11 – 04 - 1994

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt/Rw 03/06, Ds Pakah Kec Mantingan Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RAHMAWATI BAYU PRATIWI

Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 21 - 01 - 1994

Pekerjaan : GTT
Alamat : Rt/Rw 02/04 Ds Tulung Kec Kawedanan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : BA’ITS YANUAR KURNIASARI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05 - 01- 1995

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dsn manjung sari Rt/Rw 03/04 Ds Wakah Kec Ngrambe Kab
Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PENGANGKATAN CPNS
KABUPATEN BOJONEGORO FORMASI TAHUN 2019
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : BAGUS BUDI UTOMO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 17 - 08- 1995

Pekerjaan : -
Alamat : Krajan Selatan Rt/Rw 001/011 Ds Watualang Kec Ngawi
Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Melengkapi Persyaratan
Pemberkasan CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MACHFUDHOH NURUL F
Tempat / tanggal lahir : TUBAN, 09 - 04- 1995

Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : Rt/Rw 05/01 Ds Tanggulangin Kec Montong Kab Tuban

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RINI SUSILOWATI
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 22 - 05 - 1991

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 04/01 Ds Tambran Kec Magetan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WAHYU SUSILO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 19 - 10- 1988

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 03/05 Ds Wakah Kec Ngrambe Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RENDRA SUSTIAWAN
Tempat / tanggal lahir : BOJONEGORO, 25 - 01- 1992

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 05/02 Ds Kalicilik Kec Sukosewu Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Nganjuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : BAGAS REFO PANGESTU
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 17 - 05- 1998

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 03/04 Ds Jeblogan Kec Paron Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS Kejaksaan RI
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : GIGIEH WAHYU ADJIE
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 16 - 12- 1995

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 01/03 Ds Begal Kec Kedunggalar Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
 Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : YUNI PURWATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 21 - 06- 1994

Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Alamat : Rt/Rw 014/06 Ds Baderan Kec Geneng Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : FRENDI RAHMATUL E
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 21 - 05- 1995

Pekerjaan : Persyaratan Pengangkatan CPNS Kab Blitar

Alamat : Rt/Rw 03/03 Ds Banjaransari Kec Padas Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Blitar
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SALIM CHAYATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 24 - 06- 1987

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 02/01 Ds Kedunggudel Kec Widodaren Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Penetapan NIP CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NIDEA NUR SASLINIAR
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 12 - 02- 1998

Pekerjaan : -
Alamat : Jl. A. Yani Gg Wahyu no. A,09 Rt/Rw 001/001
Kel. Margomulyo Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PEMBERKASAN CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : YENI WIJAYANTI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 15 - 03- 1988

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 01/04 Ds Sekaralas Kec Widodaren Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Penetapan NIP CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : LILIS SULISTYOWATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 03 - 02- 1985

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 02/05 Ds Kayutrejo Kec Widodaren Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
 Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SEPTIAN PUTRI PALUPI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 15 - 09- 1994

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 03/04 Ds Sidorejo Kec Karangjati Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUHTAROM
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 11 - 12- 1989

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 011/04 Ds Poncol Kec Poncol Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : FARID HELMI S
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 14 - 05- 1986

Pekerjaan : DOSEN
Alamat : Rt/Rw 01/05 Ds Jurturejo Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Kelengkapan Berkas CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : SUTIKNO
Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 22 - 05- 1987

Pekerjaan : -
Alamat : Rt/Rw 02/01 Ds Sumbergandu Kec Pilangkenceng Kab Madiun

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS KEJAKSAAN RI
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AMRI DWI WIBOWO
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 25 - 08- 1990

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Rt/Rw 04/02 Ds Sumberbening Kec Bringin Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
KABUPATEN SAMPANG
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RAHAJENG CAHYA WIDYANI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 17 - 05- 1990

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 04/03 Ds Sine Kec Sine Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Provinsi Jatim
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RIZKI NUR LAELI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 26 - 03- 1997

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : Rt/Rw 07/02 Ds Guyung Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk -
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ENI WINARSIH
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 25 - 03- 1989

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 07/02 Ds Guyung Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
 RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : M. YURIS AZZA BAIHAQI
Tempat / tanggal lahir : BREBES, 24 - 06- 1992

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Jl. A. Yani Gg Dahlia I no 5 Rt/Rw 06/02 Kel Margomulyo
Kec Ngawi Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
 Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NOVITA SETYOWATI
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 25 - 03- 1989

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 01/01 Ds Jagir Kec Sine Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

 Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : IKHSANUL KHOLIL
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 25 - 08- 1989

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 01/03 Ds Widorokandang Kec Sidorejo Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

 Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NOFALIA VATIKASARI
Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 09 - 05- 1995

Pekerjaan : APOTEKER
Alamat : Rt/Rw 023/03 Ds Mojorayung Kec Wungu Kab Madiun

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

 Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PEMBERKASAN CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ADITYA WEGA PRIMANDIKA
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 31 - 01- 1990

Pekerjaan : GURU HONORER

Alamat : Rt/Rw 015/04 Ds Karangmojo Kec Kartoharjo Kab Magetan
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Nganjuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RINTIH DENNISA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05 - 01- 1997

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 02/02 Ds Grudo Kec Ngawi Kab Ngawi
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Penetapan NIP CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : MUHAMMAD ABDUL K
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 23 - 03- 1993

Pekerjaan : GURU
Alamat : Rt/Rw 04/01 Ds Jambangan Kec Paron Kab Ngawi
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : WAHYU NUR A
Tempat / tanggal lahir : JAYAPURA, 18 - 06- 1995

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Gg Kangguru Rt/Rw 06/02 Ds Seringgu Jaya Kec Merauke
 Kab Merauke

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : JALU PROPATRYA
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 05 - 05- 1993

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Rt/Rw 05/03 Ds Sumberejo Kec Sine Kab Ngawi
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pemberkasan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : PRADHITYA OKTA Y
Tempat / tanggal lahir : NGAWI, 16 - 10- 1989

Pekerjaan :
 Alamat : Rt/Rw 014/01 Ds Kendal Kec Kendal Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ALFI DIAS R
Tempat / tanggal lahir : MAGETAN, 14 - 03- 1987

Pekerjaan :
 Alamat : Rt/Rw 03/04 Ds Milangasri Kec Panekan Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : OKTAVIA VERAWATI
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 15 - 10- 1997

Pekerjaan : -
Alamat : Dsn Jati II Rt/Rw 01/03 Ds Gandri Kec Pangkur Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : HENNY NYAKETI ROBBI
Tempat / tanggal lahir : Magetan, 25 - 05- 1991

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Dsn Ngrandu Rt/Rw 03/01 Ds Sumberagung Kec Plaosan

Kab Magetan

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TIMUR
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : DYAH YOGA LARASATI
Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 29 - 06- 1995

Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Alamat : Rt/Rw 001/001 Ds Warukkalong Kec Kwadungan Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
 Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN CPNS
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : AHSIN ZAKARIA
Tempat / tanggal lahir : Tuban, 04 - 06- 1990

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 03/03 Ds Menilo Kec Soko Kab Tuban

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
 Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Provinsi Jatim
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ETIK APRILIA
Tempat / tanggal lahir : MADIUN, 26 - 04- 1991

Pekerjaan : GURU
Alamat : Dsn Malang Rt/Rw 03/01 Ds Karanggupito Kec Kendal

Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Pemerntah Provinsi Jatim
09 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : RETNO PUSPITANINGRUM
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 27 - 03- 1996

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 01/02 Ds Karangjati Kec Karangjati Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NOVITA MAYASARI
Tempat / tanggal lahir : Bojonegoro, 28 - 10- 1991

Pekerjaan :
Alamat : Jl TGPGg Tanggul Rt/Rw 021/03 Ds Banjarejo Kec
Bojonegoro Kab Bojonegoro

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ERWIN PRIHASTO
Tempat / tanggal lahir : Madiun, 29 - 04- 1994

Pekerjaan :
Alamat : Jl Merpati Rt/Rw 024/06 Ds Jatisari Kec Geger Kab Madiun

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : IRMA AFIDAYANI
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 26 - 03- 1988

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Asrama Yon Arhanudri 2 Rt/Rw 08/01 Ds Kesatrian Kec
Blimbing Kab Malang

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : NUR IKA FITRIYAH
Tempat / tanggal lahir : Tuban, 09 - 08- 1989

Pekerjaan : BIDAN
Alamat : Rt/Rw 06/01 Ds Montongsekar Kec Montong Kab Tuban

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
 RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS Kab Tuban

05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : ARVIT YANUAR KARTIKA S
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 27 - 01- 1986

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Rt/Rw 05/02 Ds Wakah Kec Ngrambe Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
 Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Persyaratan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / / 404.211 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr. Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :
Nama : EKA KUSUMAWARDANI
Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 15 - 05- 1993

Pekerjaan :
Alamat : Rt/Rw 04/03 Ds Randusongo Kec Gerih Kab Ngawi

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum : Baik
Status Internus : Dalam Batas Normal
Status Neural : Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus :
RPS : Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa.
RPD : Belum pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Perkembangan masa kanak2 : Baik.
Hasil Pemeriksaan
Penampilan : Baik / Rapi.
Bicara : Baik / Koheren.
Afek / Mood : Serasi / Normotimik.
Persepsi : Halusinasi Negatif / Ilusi Negatif.
Bentuk Pikiran : Realistik.
Isi Pikir : Waham Negatif.
Arus Pikir : Koheren.
Diagnosa : SEHAT JIWA
Kesimpulan : Pada pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-gejala /
tanda-tanda gangguan jiwa.
Saran yang kami berikan : Agar dapat dipergunakan untuk Pemberkasan Pengangkatan
CPNS
05 November 2020
RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Dokter Psikiatri

Dr. Kardimin, SpKJ, M.Kes

NIP: 19630320 200112 1 002