LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BAYI BBLC

BANGSAL FIRDAUS

DISUSUN OLEH :
ROSANTI
20204030079

PROGRAM STUDI PENDIDIDKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Tanggal Pengkajian : 24/12/2020 Ruang Kamar : Kamar bayi

Tanggal Masuk RS : 24/12/2020 Nomor RM :
Jam Masuk RS : Diagnosa Medis : BBLC

IDENTITAS BAYI
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir : 24/12/2020
Umur : 0 hari
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Golongan Darah :-

IDENTITAS IBU
Nama : Ny. Dwi Puji Lestari
Tanggal Lahir/ Usia : 1 Desember 1983
Alamat : Tobayan, Sendangrejo, Minggir, Sleman
Agama : Islam
Kultur/Suku : Jawa
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
IDENTITAS AYAH
Nama :
Tanggal Lahir/ Usia :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan Darah :

DATA ALERGI
Obat : tidak ada
Bukan obat : tidak ada

DATA PASIEN RAWAT INAP

Alasan masuk rumah sakit : KPD pada pukul 00.30
Riwayat penyakit saat ini :
Keluhan utama : Khawatir karena asi belum keluar
 PENGKAJIAN NYERI
NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)
Ekspresi Wajah
 0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
 1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)
Tangisan
 0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
 1 – Merengek Mengerang lemah
 2 – Menangis Keras intermiten
Menangis kencang, melengking terus menerus
Pola Nafas
 0 – Relaks Bernafas Biasa
 1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas,
tersedak
Lengan
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan
 1 – Fleksi/Ekstensi biasa Tegang kaku
Tungkai
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai
 1 – Fleksi/Ekstensi biasa Tegang kaku
Kesadaran
 0 – Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau
 1 – Gelisah bangun Sadar atau
gelisah
Total: 0 Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-
farmakologis Skor 4-5: Terapi
analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Tanggal
Komponen Penilaian Jam
16/11
11.00
Usia <3 Tahun ✔️ 4  4  4  4  4
3-7 Tahun  3  3  3  3  3
7-13 Tahun  2  2  2  2  2
>13 Tahun  1  1  1  1  1
Jenis Kelamin Laki-Laki ✔️ 2  2  2  2  2
Perempuan  1  1  1  1  1
Diagnosis Diagnosis Neurologi  4  4  4  4  4
Perubahan oksigenasi  3  3  3  3  3
(Diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri  2  2  2  2  2
Diagnosis lainnya ✔️ 1  1  1  1  1
Orientasi Tidak menyadari keterbatasan ✔️ 3  3  3  3  3
Kognitif dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan  2  2  2  2  2
 Orientasi baik terhadap diri  1  1  1  1  1
sendiri
Faktor Riwayat jatuh/ bayi diletakkan  4  4  4  4  4
Lingkungan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat ✔️ 3  3  3  3  3
bantu/bayi diletakkan didalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah

Pasien diletakkan di tempat  2  2  2  2  2

tidur
Area di luar rumah sakit  1  1  1  1  1
Respon Terhadap:
Pembedahan/ Dalam 24 jam  3  3  3  3  3
Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam  2  2  2  2  2
>48 jam atau tidak menjalani  1  1  1  1  1
pembedahan/sedasi/anestasi
Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif,  3  3  3  3  3
Medikamentosa obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, anti depresan,
pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di  2  2  2  2  2
atas
Penggunaan medikasi ainnya/ ✔️ 1  1  1  1  1
tidak
ada medikasi
SKOR 14
Humpty Dumpty Fall Scale :
Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada
2. Pola asuh anak
Pengasuh : Ibu, Bapak
Orang Terdekat dengan anak : Ibu, Bapak
Pembawaan umum pengasuh : perhatian
Temperamen Pengasuh : ramah
Perilaku unik pengasuh : tidak ada
3. Riwayat sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan menggendong  Ada, Jelaskan
Memeluk Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan menggendong  Ada, Jelaskan
memberi asi
Berbicara Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan mengajak bicara  Ada, Jelaskan
mengajak
bicara
Berkunjung Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
 Kontak Mata Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
b. Anak yang lain (saudara kandung)
JK Riwayat Riwayat Riwayat BB lahir Keluhan Masalah
Persalinan Imunisasi Kesehatan selama kelahiran
hamil
Tidak
ada

4. Genogram
Keterangan simbol:

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun
1. Prenatal
a. Jumlah Kunjungan : rutin setiap bulan
b. Bidan/dokter :
c. Penkes yang didapat : nutrisi ibu hamil, olahraga
d. HPHT : 24 Maret 2020
e. Kenaikan BB selama hamil : 11,6 kg
f. Komplikasi obat : tidak ada
g. Obat – obatan yang didapat :
h. Riwayat hospitalisasi : tidak ada
i. Golongan darah ibu :
j. Riwayat penyakit : tidak ada
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS PKU Gamping
b. Awal persalinan :
c. Lama persalinan :
d. Komplikasi persalinan : tidak ada
e. Terapi yang diberikan : tidak ada
f. Tipe persalinan : sectio caesaria
g. Penolong persalinan : Dokter
h. Usia gestasi : minggu
3. Postnatal
a. Usah napas : tanpa bantuan
b. Pemeriksaan Fisik
Suhu : 37 ◦C Panjang badan : 48 cm
 SpO2 : 96% Lingkar kepala : 34 cm
Napas : 35x/menit Lingkar dada : 33 cm
Denyut jantung : 120x/menit Lingkar perut : tidak terkaji
Berat badan : 3270 g LILA : 10.5 cm
c. Kebutuhan resusitasi
1) Jenis dan lamanya:
2) Skor APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung 1 2
Tidak ada Tidak Baik Pernafasan 2 2
teratur
Lemah Sedang Baik Tonus Otot 2 2
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang 2 2
Biru/putih Ujung- Merah Warna 1 2
ujung Biru Jambu
Nilai Total 8 10
d. Obat-obatan yang diberikan kepada ibu
Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

e. Obat-obatan yang diberikan kepada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

f. Interaksi ibu dengan bayi

1) Kualitas : mencoba memberikan asi
2) Lamanya : 1 jam
g. Trauma lahir : SC
h. Nekrosis : tidak ada
i. Keluarnya urin : tidak ada
j. Keluarnya feses : tidak ada
k. Status imunisasi :
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah
pemberian
Hepatitis Setelah lahir

ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat badan : gr panjang/tinggi badan : cm
Lingkar kepala : 34 cm lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : tidak terkaji lingkar lengan atas : 10.5 cm
2. Pertumbuhan gigi
Gigi tumbuh usia : -
Gigi tanggal usia : -
Jumlah gigi :-
3. Perkembangan tiap tahap
usia anak saat
berguling :- berdiri :-
duduk :- berjalan :-
merangkak :- senyum kepada orang lain pertama kali :-
bicara pertama kali : - berpakaian tanpa bantuan :-
4. Untuk semua usia
Klien pernah mengalami penyakit : tidak ada
Usia sakit :
Obat diberikan oleh :
Riwayat kecelakaan :-
Mengonsumsi zat kimia berbahaya : -
Perkembangan anak dibanding saudaranya :
Riwayat konsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter :-
 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA VIRGINIA HENDERSON
(Neonatus)

1. Pernafasan dan Sirkulasi

ANAMNESIS

Sesak napas :- Tetraloggy of Fallot (TLF) :-

Nyeri dada :- sekret :-
Mengi :- sputum bernoda darah :-
Batuk :- Patent Ductus Arterius (PDA) :-

PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah :-
Frekuensi nadi : 145 x/ menit
Irama nadi : reguler
Sianosis :-
Capilarry refil time : <2 detik
Akral : dingin

PEMERIKSAAN FISIK DADA

Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Jejas : tidak ada
Luka : tidak ada
Pergerakan dinding dada : simetris
Tipe pernapasan : dada
Pola pernapasan : normal
Retraksi ruang sela iga : tidak ada
Frekuensi napas : 41 x/ menit
Irama napas : reguler
Palpasi
Nyeri tekan : tidak terkaji
Ekspansi dinding dada : sama kanan kiri
Vokal fremitus : tidak terkaji
Massa : tidak ada
Perkusi
Suara paru : tidak terkaji
Batas paru : tidak terkaji
- Atas :-
- Bawah :-
- Kanan :-
- Kiri :-
Auskultasi
Suara paru : tidak terkaji
Bunyi suara tambahan terdengar di : tidak terkaji
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
Ictus cordis : tampak
Batas jantung : tidak terkaji
- Atas :-
- Bawah :-
- Kanan :-
- Kiri :-
Pelebaran jantung : tidak ada
Frekuensi jantung : 145 x/ menit
Bunyi jantung : tidak terkaji

PEMERIKSAAN FISIK PENUNJANG

Tidak terkaji

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

Tidak ada

TERAPI FARMAKOLOGI YANG DIDAPAT

No Nama Obat Frekuensi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Dosis dan Rute
1

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS
Riwayat ASI : ya, sejak lahir
Keluhan : bayi menghisap ASI tidak terus menerus, bayi
rewel dan menangis setelah menyusui karena
belum kenyang
Penggunaan alat bantu pemberian nutrisi : -
Susu formula
Alasan pemberian :-
Jumlah pemberian :-
Cara pemberian minum :-
PEMERIKSAAN UMUM
Sklera : kuning
Konjungtiva : pink
Turgor kulit : <2 detik
Jaundice/ikterik : ya
Derajat Jaundice Sesuai Luas
√ 0 – Tidak ada jaundice
1 – Hanya wajah dan leher
 2 – Dada dan punggung
 3 – Perut dibawah umbilikus hingga lutut
 4 – Kedua lengan dan kedua tungkai dibawah lutut
 5 – Kedua tangan dan kaki
Klasifikasi derajat ikterus apabila ditemukan satu atau lebih tanda dan gejala yang
didapatkan
IKTERUS BERAT
 Timbul kuning pada hari pertama (<24jam) setelah lahir, ATAU
 Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari, ATAU
 Kuning sampai telapak tangan/telapak kaki, ATAU
 Tinja berwarna pucat, ATAU
IKTERUS
 Timbul kuning pada umur  24 jam sampai 14 hari dan
tidak sampai telapak tangan/telapak kaki
TIDAK ADA IKTERUS
 Tidak kuning

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Inspeksi
Permukaan abdomen : simetris
Pergerakan dinding : simetris
Sebaran rambut : rata
Pigmentasi : tidak ada
Luka/scar : tidak ada
Hernia umbilikal : tidak ada
Ascites : tidak ada
Pelebaran vena : tidak terkaji
Spider navi : tidak terkaji
Umbilikus : bersih
Pulsasi aorta : tidak terlihat
Auskultasi
Bising usus : tidak terkaji
Bruits : tidak terkaji
Perkusi
Perkusi hepar : tidak terkaji
Perkusi lien : tidak terkaji
Ascites shifting dulness : tidak terkaji
Ascites fluid wave : tidak terkaji
Perkusi ginjal : tidak terkaji
Palpasi
Palpasi hepar : tidak terkaji
Palpasi lien : tidak terkaji
 Palpasi ginjal : tidak terkaji
Palpasi vesika urinari : tidak terkaji
Pulsasi aorta : tidak terkaji

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Bilirubin total : 17,4
Bilirubin direct : 0,5
Bilirubin indirect : 16,9

3. AKTIFITAS DAN MOBILISASI

ANAMNESIS
Tonus : aktif
Aktivitas neonatus : menangis keras

REFLEKS NEONATUS
Rooting : ada sucking : ada
Swallowing : ada palm grasp : ada
Tonic neck : ada moro : ada
Babinski : ada berkedip : ada
Pupil : ada glabela : ada
Crawling :- stepping :-
Plantar : ada

4. ELEMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : 1-2 x sehari
Konsistensi : cair
Warna : hitam
Keluhan : tidak ada
Peristaltik usus : tidak terkaji
Alat bantu : tidak ada
Buang Air Kecil
Frekuensi : 2-3 x sehari
Jumlah : tidak terkaji
Warna urin : kekuningan
Alat bantu : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
inspeksi
anus : paten
meatus urinarius : ditengah
skrotum :-
palpasi
penis :-
skrotum :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leukosit :- eusinofil :- monosit :-
Lekosit :- neutrofil :- eritrosit :-
Basofil :- limfosit :-
 Kultur urin :-
Kultur feses :-

5. SUHU TUBUH
Suhu tubuh : 36,2◦C
interpretasi
rabaan kulit : dingin
obat penurun demam :-

6. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER
Bentuk kepala : normal
Fontanel anterior : lunak
Sutura sagitalis : tepat
Gambaran wajah : simetris
Molding :

RAMBUT
Penyebaran : merata
Bau : tidak
Rontok : tidak
Alopesia : tidak
Hirsutisme : tidak
Warna : hitam

TELINGA
Bentuk : normal
Ukuran : sama
Warna : merah muda
Lesi : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Peradangan : tidak ada
Penumpukan serum : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Perforasi : tidak ada
Uji kemampuan telinga : tidak terkaji
- Dengan bisikan :-
- Dengan arloji :-
- Uji weber :-
- Uji rine :-
- Uji swabach :-

HIDUNG
Bentuk : normal
Septum nasi : normal
Meatus : normal
Mukosa hidung : lebab
Luka : tidak ada

MULUT
Bentuk : normal
Warna bibir : kekuningan
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Mukosa : lembab
Gingivitis : tidak
Warna lidah : pink
Perdarahan : tidak ada
Abses : tidak ada
Bau mulut : tidak
Uvula :
Tonsil :
Suara :
Lendir : tidak ada
Benda asing : tidak ada

KUKU
Bentuk : normal
Warna : merah muda
Lesi : tidak ada
Keadaan : rapi

KULIT
Warna kulit : merah muda
Kelembaban : lembab
Mengelupas : tidak
Lesi : tidak
Turgor kulit : <2 detik
 B. ANALISA DATA
Tanggal Data Etiologi Masalah
Keperawatan
24/12/2020 DS: Ketidakadekuatan Menyusui
suplai ASI tidak efektif

DO:
- ASI ibu tidak lancer
- BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24
jam (2-3 kali)
- intake bayi tidak adekuat
- bayi menghisap tidak terus menerus
- bayi rewel dan menangis terus setelah
menyusui

24/12/2020 DS: Terpapar suhu Hipotermia

lingkungan
rendah
DO:
- Baju bayi dilepas ketika tindakan
fototerapi
- Suhu 36,2◦C
- Kulit bayi teraba dingin

24/12/2020 DS: Usia < 2 tahun Risiko Jatuh

DO:
- Usia: bayi
- Diagnosis BBLC
- Bayi berada ditempat tidur bayi
- Total skor humpty dumpty fall
scale: skor > 12 (risiko tinggi)

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan
24/12/202 15.00 1 Menyusui tidak efektif bd Ketidakadekuatan suplai ASI
0
24/12/202 15.00 2 Hipotermia bd Terpapar suhu lingkungan rendah
0
24/12/202 15.00 3 Risiko jatuh b.d usia <2 tahun d.d DO DS
0

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Menyusui tidak efektif bd ketidakadekuatan suplai ASI
2. Hipotermia bd terpapar suhu lingkungan rendah
3. Risiko jatuh b.d usia <2 tahun d.d DO DS
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny.
TTL : NRM
DX SLKI
1 Status Menyusui
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 2x24 diharapkan
status menyusui membaik
dengan kriteria hasil:
- Frekuensi miksi bayi
membaik (lebih dari 8 kali
per 24 jam)
- Tetesan atau pancaran ASI
cukup meningkat
- Suplai ASI adekuat cukup
meningkat
- Intake bayi cukup
meningkat
- Bayi rewel cukup menurun
- Bayi menangis setelah
menyusui cukup menurun
2 Termoregulasi Neonatus
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 2x24 diharapkan
termoregulasi neonatus
membaik dengan kriteria
hasil:
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
SIKI
Edukasi Menyusui
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
- Berikan konseling menyusui
- Ajarkan perawatan payudara
(pijat oksitosin)
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Manajemen Hipotermia
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab
hipotermia
- Monitor tanda gejala
hipotermia
Diagnosa: BBLC
:
Rasional
- Agar informasi dapat tersalurkan
dengan baik
- Agar ibu lebih mengetahui terkait
masalah yang dihadapi dan
bagaimana cara mengatasinya
- untuk mengklarifikasi dari
informasi yang telah diberikan agar
tidak terjadi kesalahan persepsi
- pijat oksitosin untuk melancarkan
ASI
- Mengevaluasi terkait kondisi bayi
- Agar tercipta lingkungan yang
mendukung proses terapi/tindakan
- Memberikan tindakan yang sesuai
EBN
- Pilaria, E. (2018). The
Effect of Oxytocin
Massage on Postpartum
Mother Breast Milk
Production at Pejeruk
Public Health in the Year
of 2017. Jurnal
Kedokteran YARSI, 26(1),
027-033.
- Made, Y. K. (2019).
Asuhan Keperawatan
Pada Bayi Baru Lahir
Dengan Masalah
Hipotermi Di Rs Panti
 - Suhu kulit membaik - Sediakan lingkungan yang Waluya Sawahan Malang
- Suhu tubuh membaik hangat (inkubator / warmer) (Doctoral Dissertation,
(36,5◦C-37,5◦C) - Lakukan penghangatan pasif Stikes Panti Waluya
(penutup kepala) Malang).
- Lakukan penghangatan aktif - Maryamah, A.,
eksternal (selimut) Raksanagara, A. S.,
Rasyad, A. S.,
Wijayanegara, H., &
Garna, H. (2019).
Pengaruh Penggunaan
Hypothermic Baby
Blanket Dalam
Meningkatkan Dan
Menstabilkan Suhu Tubuh
BBLR di RSU Dr. Slamet
Garut. Jurnal Sistem
Kesehatan, 5(1).

3. Tingkat Jatuh Pencegahan Jatuh - Pengkajian risiko jatuh untuk Trisniawati Dewi.
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi faktor Phenomenology Study:
mencegah terjadinya cedera
keperawatan selama 3x24 risiko jatuh ( Usia bayi Risk Factors Related to
jam tingkat jatuh menurun pada pasien Faal Incidence in Hospital
<2 tahun)
dengan kriteria hasil: Pediatric Patient.
- Hitung risiko jatuh - Mengatur tempat tidur bayi NurseLine Journal, Vol. 3,
- Jatuh dari tempat
tidur menurun menggunakan skala dengan memberikan bantal No. 2, November 2018.
- Jatuh saat Humpty Dumpty Scale
dapat mengurangi risiko jatuh
dipindahkan - Atur tempat tidur bayi
menurun (beri bantal dipinggir pada bayi
tempat tidur)

Edukasi Keamanan Bayi

- Anjurkan selalu
mengawasi bayi
- Anjurkan tidak
meletakkan bayi pada
tempat tidur yang tinggi