FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

IDENTITAS BAYI
Nama By K
Tempat,Tanggal Lahir Yogyakarta, 24 Februari 2023
Umur 0 thn 0 bln 5 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki  Perempuan
Alamat Gamping Tengah RT 5/15 Ambarketawang
Agama Islam
Golongan Darah -

IDENTITAS IBU
Nama :Ny Floweria
Tanggal Lahir/Usia :
Umur :30 tahun
Alamat :Gamping Tengah RT 5/15 Ambarketawang
Agama :Islam
Kultur/Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah :-

IDENTITAS AYAH
Nama :
Tanggal Lahir/Usia :
Umur :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan darah :

DATA ALERGI
Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan
Bukan Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan
□ Tidak Diketahui
DATA PASIEN RAWAT INAP
Alasan Masuk Rumah Sakit : Bayi dibawa ke poli rumah sakit karena tampak kuning

Riwayat Penyakit Saat Ini : Bayi tampak kuning dan minum asi hanya sedikit. Saat ini untuk minum asi tidak
secara langsung dari ibu.

Keluhan Utama : Bayi tampak kuning (skelra dan kulit tampak kuning).
PENGKAJIAN NYERI

A. NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

NIPS
Ekspresi Wajah
□ 0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
□ 1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)
Tangisan
□ 0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
□ 1 – Merengek Mengerang lemah intermiten
□ 2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus
Pola Nafas
□ 0 – Relaks Bernafas Biasa
□ 1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak
Lengan
□ 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan
□ 1 – Fleksi/Ekstensi biasa Tegang kaku
Tungkai
□ 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai
□ 1 – Fleksi/Ekstensi biasa Tegang kaku
Kesadaran
□ 0 – Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau
□ 1 – Gelisah bangun Sadar atau gelisah
Total: 0 Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-
farmakologis Skor 4-5: Terapi
analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen
Tanggal
Komponen Penilaian Jam
15.00

Usia <3 Tahun  4  4  4  4  4

3-7 Tahun  3  3  3  3  3
7-13 Tahun  2  2  2  2  2
 13 Tahun  1  1  1  1  1
Jenis Kelamin Laki-Laki  2  2  2  2  2
Perempuan  1  1  1  1  1
Diagnosis Diagnosis Neurologi  4  4  4  4  4
Perubahan oksigenasi (Diagnosis  3  3  3  3  3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri  2  2  2  2  2
Diagnosis lainnya  1  1  1  1  1
Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya  3  3  3  3  3
Lupa akan adanya keterbatasan  2  2  2  2  2
Orientasi baik terhadap diri sendiri  1  1  1  1  1
Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di  4  4  4  4  4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi  3  3  3  3  3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
Area di luar rumah sakit □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
Respon Terhadap:
1. Pembedahan/ Dalam 24 jam □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3
Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
>48 jam atau tidak menjalani □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
pembedahan/sedasi/anestasi
2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3
Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
Penggunaan medikasi ainnya/ tidak □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
ada medikasi
SKOR 15
Humpty Dumpty Fall Scale :
Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun.

2. Pola Asuh Anak

Pengasuh :
Orang Terdekat dengan anak
Pembawaan umum pengasuh :
Temperamen Pengasuh :

Perilaku unik pengasuh :

3. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh □ Tidak ada □ Tidak ada
□ Ada, Jelaskan □ Ada, saat menjenguk anaknya ibu
selalu menggendong anaknya.
Memeluk □ Tidak ada □ Tidak ada
□ Ada, Jelaskan □ Ada, saat menjenguk anaknya ibu
selalu mendekap anaknya
Berbicara □ Tidak ada □ Tidak ada
□ Ada, Jelaskan □ Ada, saat menyusui ibu sesekali
mengajak bayinya berbicara
Berkunjung □ Tidak ada □ Tidak ada
□ Ada, ia beberapa kali berkunjung □ Ada, selama dirung rawat ibu
untuk mengantarkan asi jarang mengunjungi anaknya
Kontak Mata □ Tidak ada □ Tidak ada
□ Ada, Jelaskan □ Ada, ibu selalu menatap wajah
anaknya

b. Anak yang lain (saudara kandung)

Jenis Kelamin Riwayat Riwayat Riwayat BB saat Keluhan Masalah
Anak Persalinan Imunisasi Kesehatan lahir selama kelahiran
hamil
An. D Pervagina Lengkap Tidak ada 2,7 kg Mual, sensitif pada Tidak ada
bau
An. R Pervagina Lengkap Tidak ada 2,86 Tidak d Tidak ada
Ada
4. Genogram

Keterangan Simbol:

Jelaskan :

Masalah : □ Disfungsi Proses Keluarga □ Ketidakefektifan Manajemen

Keperawatan (Nan.309) Kesehatan Keluarga (Nan. 164)
(Keluarga) □ Gangguan Proses Keluarga □ Ketidakefektifan Performa Peran
(Nan.312) (Nan.319)
□ Ketegangan peran pemberi asuhan □ Konflik Peran Orang Tua (Nan.318)
(Nan.297) □ Defisiensi Pengetahuan (Nan.274)
□ Penurunan Koping Keluarga □ Kesiapan Meningkatkan
(Nan.351)
Pengetahuan (Nan.275)
□ Ketidakefektifan Hubungan
(Nan.314) □ ............................................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun

1. Prenatal
:
a. Jumlah Kunjungan
b. Bidan/dokter :
c. Penkes yang didapat :
d. HPHT :
e. Kenaikan BB selama hamil :
f. Komplikasi obat :
g. Obat – obatan yang didapat :
h. Riwayat hospitalisasi :
i. Golongan darah ibu :  A  B  AB □ O
j. Riwayat penyakit :  Rubela  GO  Hepatitis
 CMV  HIV  Herpes
 Lainnya,
2. Natal
:
a. Tempat melahirkan
b. Awal persalinan :
c. Lama persalinan :
d. Komplikasi persalinan :
e. Terapi yang diberikan :
f. Tipe persalinan :
g. Penolong persalinan :
h. Usia gestasi :
3. Postnatal
:  Bantuan  Tanpa Bantuan
a. Usaha nafas
b. Pemeriksaan Fisik
Suhu : o
C Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit
SpO2 : % Berat badan : Kg PB/TB : Cm
Lingkar kepala : cm Lingkar dada : Cm
LILA : cm Lingkar perut : Cm
c. Kebutuhan Resusitasi
1) Jenis dan lamanya :
2) Skor APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna
Nilai Total

d. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

e. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

f. Interaksi ibu dan bayi :

1) Kualitas :
2) Lamanya
g. Trauma Lahir :  Ada  Tidak ada
h. Narkosis :  Ada  Tidak ada
i. Keluarnya urin :  Ada  Tidak ada
j. Keluarnya feces :  Ada  Tidak ada
k. Status Imunisasi
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
Hepatitis
BCG
DPT (I, II, III)
Polio (I, II, III, IV)
Campak

ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat Badan kg Panjang/Tinggi Badan cm
Lingkar Kepala cm Lingkar dada cm
Lingkar Perut cm Lingkar lengan atas cm

2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia Bulan
Gigi tanggal usia bulan
Jumlah gigi Buah
3. Perkembangan Tiap Tahap
 Usia anak saat:
Berguling : bulan Berdiri bulan
Duduk : bulan Berjalan bulan
Merangkak : bulan Senyum kepada orang lain pertama kali tahun
Bicara pertama kali bulan Berpakaian tanpa bantuan tahun

4. Untuk semua usia

a. Klien pernah mengalami penyakit
b. Usia sakit
c. Obat diberikan oleh
d. Riwayat kecelakaan
e. Riwayat mengonsumsi obat-obatan :
berbahya tanpa anjuran dokter
f. Mengonsumsi zat/substansi :
kimia berbahaya
g. Perkembangan anak dibanding :
saudara-saudaranya
 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
VIRGINIA HENDERSON (Neonatus)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

1. PERNAFASAN DAN SIRKULASI

ANAMNESIS
 Sesak napas  Mengi  Sekret
 Nyeri dada  Batuk □ Sputum bernoda darah (Hemoptisis)

 Tetralogy of Fallot □ Patent Ductus Arteriosus (PDA)

(TF)

PEMERIKSAAN UMUM
a. Tekanan darah : mmHg
b. Frekuensi nadi : x/menit
c. Irama Nadi :  Reguler  Irreguler
d. Sianosis :  Ya  Tidak
e. Capillary Refill Time : Detik
f. Akral :  Hangat  Dingin

PEMERIKSAAN FISIK DADA

Inspeksi
a. Bentuk dada : □ Simetris □ Asimetris
□ Funnel Chest □ Barrel Chest
□ Flail Chest □ Deformitas
□ Flat chest □ Pigeon Chest
b. Jejas : □ Ada □ Tidak
c. Luka : □ Ada □ Tidak
d. Pergerakan dinding dada : □ Simetris □ Tidak Simetris
e. Tipe Pernapasan : □ Dada □ Perut
f. Pola Pernapasan : □ Normal □ Apneu
□ Takipnea □ Hiperventilasi
□ Kussmaul’s □ Air Trapping
□ Bradipnea □ Cheyne-Stokes
g. Retraksi Ruang Sela Iga : □ Ada □ Tidak
h. Frekuensi Napas : x/menit
i. Irama Napas : □ Reguler □ Irreguler
Palpasi
a. Nyeri Tekan : □ Ada □ Tidak
b. Ekspansi dinding : □ Sama kanan-kiri □ Tidak sama kanan kiri
dada
c. Vokal Fremitus : □ Sama kanan-kiri □ Tidak sama kanan-kiri
d. Massa : □ Ada □ Tidak
Perkusi
a. Suara Paru : □ Resonan/Sonor □ Hipersonor
b. Batas Paru
 Atas :
 Bawah :
 Kanan :
 Kiri :
Auskultasi
a. Suara Paru : □ Vesikuler □ Bronkovesikuler
  Ronchi  Rales/Crackles
 Wheezing  Gargling
 Bronkial  Stridor
b. Bunyi suara tambahan terdengar di : Lingkari bagian

Penjelasan:

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

a. Ictus Cordis : □ Tidak tampak □ Tampak
□ Teraba □ Tidak teraba
□ Letaknya tepat □ Letaknya bergeser ke kanan
□ Letaknya bergeser ke kiri
b. Batas Jantung
□ Atas :
□ Bawah :
□ Kanan :
□ Kiri :
c. Pelebaran : □ Tidak ada □ Ada
Jantung □ Kanan □ Kiri
Frekuensi Jantung : x/menit

Keterangan Kuat Lemah Tidak ada

Brachial kanan   
Brachial kiri   
Femoral kanan   
Femoral kiri   
Bunyi Jantung : □ S1 □ S3
□ S2 □ S4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

□ Tidak  □ Ya
 Inhaler  Nasal Kanul (Kanul
Binasal)
 Nebulizer  Rebreathing Mask
 Non-Rebreathing Mask  CPAP
Aliran: Liter/menit
 TERAPI FARMAKOLOGI YANG DIDAPAT
No Nama Obat Frekuensi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Dosis dan Rute
1

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS
Riwayat ASI : □ Ya  Tidak
Jika ya, berapa lama,
Penggunaan alat  NGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
bantu pemberian  OGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
nutrisi
 Infus, dipasang tanggal, Cairan infus:
Susu Formula
Alasan Pemberian :
Jumlah Pemberian :
Cara Pemberian :  Botol  Sendok  Gelas  Lainnya
minum
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Sklera :  Bersih  Keruh  Kuning
Konjungtiva :  Pink  Merah  Anemis
Turgor kulit :  Kembali  Kembali  Kembali sangat
segera lambat lambat (>2detik)
Jaundice/Ikterik : Derajat Jaundice Sesuai Luas
□ 0 – Tidak ada jaundice
□ 1 – Hanya wajah dan leher
□ 2 – Dada dan punggung
□ 3 – Perut dibawah umbilikus hingga lutut
□ 4 – Kedua lengan dan kedua tungkai dibawah lutut
□ 5 – Kedua tangan dan kaki

Klasifikasi derajat ikterus apabila ditemukan satu atau lebih tanda dan
gejala yang didapatkan
IKTERUS BERAT
□ Timbul kuning pada hari pertama (<24jam) setelah lahir, ATAU
□ Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari, ATAU
 □ Kuning sampai telapak
tangan/telapak kaki, ATAU
□ Tinja berwarna pucat, ATAU
IKTERUS
□ Timbul kuning pada umur 24
jam sampai 14 hari dan tidak
sampai telapak tangan/telapak
kaki
TIDAK ADA IKTERUS
□ Tidak kuning

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

INSPEKSI
Permukan :  Flat  Rounded  Protuberant
abdomen
 Scaphoid  Simetris  Tonjolan Asimetris
Pergerakan dinding :  Simetris  Asimetris
Sebaran rambut :  Rata  Sedikit
Pigmentasi :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Luka/scar :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Hernia umbilikal :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Ascites :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Pelebaran vena  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Spider navi :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Umbilikus :  Bersih  Tanda Inflamasi
Pulsasi aorta :  Terlihat  Tidak Terlihat
*Jelaskan lokasi dan ukuran

AUSKULTASI
Bising usus : x/menit
 Ireguler □ Gurgling □ Borborygmy
Bruits :  Aorta □ Arteri □ Arteri  Arteri
renal Iliaka femoral
PERKUSI
Perkusi epar : Ukuran hepar garis midsternum Cm
Jarak antara batas atas dan bawah Cm
Perkusi lien :  Timpani □ Dullness
Ascites - Shifting :  Timpani □ Dullness
Dullness
Ascites – Fluid :  Getaran □ Getaran
Wave positif negatif
Perkusi ginjal :  Nyeri □ Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar :  Nyeri □ Halus □ Pembesaran
Palpasi lien :  Nyeri □ Halus □ Pembesaran
Palpasi ginjal :  Nyeri □ Halus □ Pembesaran
Palpasi vesika :  Nyeri □ Distensi
urinaria
 Pulsasi aorta : □ Terasa  Tidak terasa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

3. AKTIVITAS DAN MOBILISASI

ANAMNESIS
1) Tonus : □ Aktif □ Tenang
□ Letargi □ Kejang
2) Akivitas neonatus □ Menangis keras □ Lemah
□ Melengking □ Sulit menangis
REFLEK NEONATUS
Reflek pada neonatus : □ Rooting □ Sucking
□ Swallowing □ Palm grasp
□ Tonic neck □ Moro
□ Babinski □ Berkedip
□ Pupil □ Glabela
□ Crawling □ Stepping
□ Plantar

4. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : kali/hari
Konsistensi :  Cair □ Lunak  Keras  Berbusa  Berlendir
Warna :  Merah □ Hitam  Normal  Dempul
Keluhan :  Kembung □ Sebah  Konstipasi  Diare
Peristaltik : kali/menit
usus  Flatus
Alat bantu :  Colostomy □ Ileustomy
Buang Air Kecil
Frekuensi : kali/hari
Jumlah : ml/hari
Warna urine :  Jernih □ Merah  Kekuningan  Keruh
Alat bantu :  Kondom  Chateter  Nefrostomy  Urostomy  Cystotomy
Kateter Urine
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus :  Paten □ Atresia Ani
Meatus :  Ditengah □ Hipospadia  Epispadia
urinarius
Skrotum :  Normal □ Bengkak  Ulkus
 Kemerahan □ Nodular  Eskoriasi
Palpasi
Penis :  Nyeri □ Benjolan
Skrotum :  Ukuran □ Bentuk  Bentuk
normal bulat asimetris
 Elastis □ Licin  Benjolan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
 Leukosit : mm3 Eosinofil : % Monosit : %
Lekosit : % Neutrofil : % Eritrosit : %
Basofil : % Limfosit : %
Kultur Urin :
Kultur Feses :

5. SUHU TUBUH
Suhu Tubuh : 0
C
Interpretasi
Rabaan kulit : □ Teraba  Teraba  Normal
hangat dingin
Obat penurun □ Tidak  Ya,
demam

6. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
a. Bentuk kepala : □ Normal □ Mikrosefali
□ Mikrosefali □ Anensefali
b. Fontanel anterior : □ Lunak □ Tegas
□ Datar □ Menonjol
□ Cekung
c. Sutura sagitalis : □ Tepat □ Terpisah
□ Menjauh
d. Gambaran wajah : □ Simetris □ Asimetris
e. Molding : □ Caput suksadenum □ Chephalohematoma
RAMBUT
a. Penyebaran : □ Merata □ Tidak merata
b. Bau : □ Tidak □ Ya
c. Rontok : □ Tidak □ Ya
d. Alopesia (botak) : □ Tidak □ Ya
e. Hirsutisme : □ Tidak □ Ya
f. Warna : □ Hitam □ Merah □ Putih
TELINGA
1) Bentuk : □ Normal □ Abnormal
2) Ukuran : □ Sama □ Tidak sama
3) Warna : □ Merah muda □ Hitam □ Kemerahan
4) Lesi : □ Tidak □ Ada
5) Nyeri tekan : □ Tidak □ Ya
6) Peradangan : □ Tidak □ Ada
7) Penumpukan serum : □ Tidak □ Ya
8) Perdarahan : □ Tidak □ Ada
9) Perforasi : □ Tidak □ Ada
10) Uji Kemampuan
Telinga
 Dengan Bisikan : □ Normal □ Ada Gangguan
 Dengan Arloji : □ Normal □ Ada Gangguan
 Uji Weber : □ Normal □ Ada Gangguan
 Uji Rinne : □ Normal □ Ada Gangguan
 Uji Swabach : □ Normal □ Ada Gangguan
HIDUNG
1) Bentuk : □ Normal □ Tidak
2) Septum nasi □ Normal □ Tidak
3) Meatus : □ Normal □ Perdarahan
□ Kotoran □ Lainnya,
□ Pembesaran (Polip)
4) Mukosa hidung : □ Lembab □ Tidak
 □ Iritasi □ Sekret
□ Kemerahan □ Polip
5) Luka : □ Tidak □ Ya, Jelaskan
MULUT
1) Bentuk : □ Normal □ Labioseisis
□ Palatoseisis □ Labiopalatoseisis
2) Warna bibir : □ Merah □ Pucat
3) Lesi : □ Tidak □ Ada
4) Massa : □ Tidak □ Ada
5) Mukosa : □ Lembab □ Kering
□ Sariawan □ Luka
□ Jamur □ Lainnya,
6) Gingivitis : □ Tidak □ Ada
7) Warna lidah : □ Pink □ Merah □ Ungu □ Kuning
□ Coklat □ Biru □ Hitam □ Putih
8) Perdarahan : □ Tidak □ Ada
9) Abses : □ Tidak □ Ada
10) Bau mulut : □ Ya □ Tidak
11) Uvula : □ Simetris □ Tidak Simetris
12) Tonsil : □ Ukuran Normal
□ Pembesaran tidak sampai garis tengah
□ Pembesaran sampai garis tengah
□ Pembesaran melewati garis Tengah
□ Sudah di operasi
13) Suara : □ Ada perubahan □ Tidak ada
14) Lendir : □ Tidak ada □ Ada
15) Benda Asing : □ Tidak ada □ Ada

1) Bentuk : □ Normal □ Cekung □ Cembung

2) Warna : □ Merah muda □ Pucat
□ Kuning □ Kebiruan
3) Lesi : □ Tidak ada □ Ada
4) Keadaan : □ Rapi □ Panjang
5) □ Bersih □ Kotor

1) Warna Kulit : □ Merah muda □ Kuning langsat

□ Kecoklatan □ Hitam
□ Pucat □ Kemerahan
2) Kelembapan : □ Lembab □ Kering
3) Mengelupas : □ Tidak □ Ya
4) Lesi : □ Tidak □ Ya
5) Turgor kulit : Detik
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRA M STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
u Gedung F Kamp s Terpadu UMY Jl. Brawijayat, Ta mantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

Tanggal Pengkajian : Ruang/Kelas/Kamar :

Tanggal Masuk RS : Nomor Rekam Medis :
Jam Masuk RS : Diagnosa Medis :

IDENTITAS ANAK/BAYI
Nama
Tempat,Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin : □ Laki-Laki  Perempuan
Alamat
Agama
Golongan Darah

IDENTITAS IBU
Nama
Tempat,Tanggal Lahir
Umur
Alamat
Agama
Kultur/Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Nomor Telepon
Golongan Darah

IDENTITAS AYAH
Nama
Tempat,Tanggal Lahir
Umur
Alamat
Agama
Kultur/Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Nomor Telepon
Golongan darah

DATA ALERGI
Obat : □ Tidak □ Ya, Sebutkan
Bukan Obat : □ Tidak □ Ya, Sebutkan
□ Tidak Diketahui
DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP
Kasus Kepolisian : □ Tidak □ Ya,karena
Pasien masuk dari : □ IGD □ Poliklinik
Datang dengan : □ Berjalan □ Kursi Roda □ Brankar
Kondisi saat masuk : □ Baik □ Tampak Kesakitan □ Sesak Nafas
□ Pucat □ Lemah □ Lainnya,
Rawat sebelumnya : □ Tidak □ Ya
Membawa obat sendiri □ Tidak □ Ya
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi

Alasan Masuk Rumah Sakit :

 Riwayat Penyakit Saat Ini :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Dahulu :

PENGKAJIAN NYERI

A. NEONATAL IFANT PAIN SCALE (NIPS)

NIPS
Ekspresi Wajah
□ 0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
□ 1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)
Tangisan
□ 0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
□ 1 – Merengek Mengerang lemah intermiten
□ 2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus
Pola Nafas
□ 0 – Relaks Bernafas Biasa
□ 1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak
Lengan
□ 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa
□ 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Tungkai
□ 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
□ 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Kesadaran
□ 0 – Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
□ 1 – Gelisah Sadar atau gelisah
Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

B. Wong Baker FACES Pain Rating Scales

 PENGKAJIAN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen
Tanggal
Komponen Penilaian Jam

Usia <3 Tahun □ 4 □ 4 □ 4 □ 4 □ 4

3-7 Tahun □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3
7-13 Tahun □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
 13 Tahun □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
Jenis Kelamin Laki-Laki □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
Perempuan □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi □ 4 □ 4 □ 4 □ 4 □ 4
Perubahan oksigenasi (Diagnosis □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
Diagnosis lainnya □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3
Lupa akan adanya keterbatasan □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di □ 4 □ 4 □ 4 □ 4 □ 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
Area di luar rumah sakit □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
Respon Terhadap:
3. Pembedahan/ Dalam 24 jam □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3
Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
>48 jam atau tidak menjalani □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
pembedahan/sedasi/anestasi
4. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat □ 3 □ 3 □ 3 □ 3 □ 3
Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2
Penggunaan medikasi ainnya/ tidak □ 1 □ 1 □ 1 □ 1 □ 1
ada medikasi
SKOR
Humpty Dumpty Fall Scale :
Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga :

2. Pola Asuh Anak

Pengasuh : □ Ayah □ Ibu □ Nenek □ Saudara □ Lainnya,
Orang Terdekat dengan anak □ Ayah □ Ibu □ Nenek □ Saudara □ Lainnya,
Pembawaan umum pengasuh : □ Periang □ Penyendiri □ Pemalu □ Pemberani □ Lainnya,
Temperamen Pengasuh : □ Pem □ Ramah □ Lainnya,
arah
Perilaku unik pengasuh : □ Tidak □ Ada, Jelaskan
3. Kebutuhan Edukasi Keluarga
Penerima Edukasi : □ Ayah  Ibu  Nenek  Saudara □ Lainnya
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia aktif/pasif  Lainnya
Budaya (sebutkan keinginan khusus :
keluarga dan pasien)
Perlu Penerjemah : □ Ya  Tidak
Bahasa Isyarat : □ Ya  Tidak
Cara Belajar yang disukai : □ Menulis  Diskusi  Audio/visual  Demonstrasi
Tingkat Pendidikan : □ TK  SD  SMP  SMA □ Sarjana
Hambatan : Emosional
□ Ada  Tidak Ada
Fisik
□ Ada  Tidak Ada
Kognitif
□ Ada  Tidak Ada
Kebutuhan Edukasi : □ Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit
□ Penggunaan obat-obatan
□ Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
□ Diet dan Nutrisi
□ Manajemen Nyeri
□ Teknik Rehabilitasi
□ Lain-lain,
Kesediaan menerima edukasi : □ Bersedia  Tidak Bersedia

4. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
c. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh □ Tidak ada □ Tidak ada
□ Ada, Jelaskan □ Ada, Jelaskan

Memeluk □ Tidak ada □ Tidak ada

□ Ada, Jelaskan □ Ada, Jelaskan

Berbicara □ Tidak ada □ Tidak ada

□ Ada, Jelaskan □ Ada, Jelaskan

Berkunjung □ Tidak ada □ Tidak ada

□ Ada, Jelaskan □ Ada, Jelaskan

Kontak Mata □ Tidak ada □ Tidak ada

□ Ada, Jelaskan □ Ada, Jelaskan

d. Anak yang lain

Jenis Riwayat Riwayat Riwayat BB saat Keluhan Masalah
Kelamin Persalinan Imunisasi Kesehatan lahir selama hamil kelahiran
Anak
5. Genogram

Keterangan Simbol:

Jelaskan :

Masalah : □ Disfungsi Proses Keluarga □ Ketidakefektifan Manajemen

Keperawatan (Nan.309) Kesehatan Keluarga (Nan. 164)
(Keluarga) □ Gangguan Proses Keluarga □ Ketidakefektifan Performa Peran
(Nan.312) (Nan.319)
□ Ketegangan peran pemberi asuhan □ Konflik Peran Orang Tua (Nan.318)
(Nan.297) □ Defisiensi Pengetahuan (Nan.274)
□ Penurunan Koping Keluarga □ Kesiapan Meningkatkan
(Nan.351)
Pengetahuan (Nan.275)
□ Ketidakefektifan Hubungan
(Nan.314) □ ............................................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun

1. Prenatal
:
k. Jumlah Kunjungan
l. Bidan/dokter :
m. Penkes yang didapat :
n. HPHT :
o. Kenaikan BB selama hamil :
p. Komplikasi obat :
q. Obat – obatan yang didapat :
r. Riwayat hospitalisasi :
s. Golongan darah ibu :  A  B  AB □ O
t. Riwayat penyakit :  Rubela  GO  Hepatitis
 CMV  HIV  Herpes
 Lainnya,
2. Natal
:
i. Tempat melahirkan
j. Awal persalinan :
k. Lama persalinan :
l. Komplikasi persalinan :
m. Terapi yang diberikan :
n. Tipe persalinan :
 o. Penolong persalinan :
p. Usia gestasi :

3. Postnatal
:  Bantuan  Tanpa Bantuan
l. Usaha nafas
m. Pemeriksaan Fisik
Suhu : o
C Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit
SpO2 : % Berat badan : kg PB/TB : cm
Lingkar kepala : cm Lingkar dada : cm
LILA : cm Lingkar perut : cm
n. Kebutuhan Resusitasi
3) Jenis dan lamanya :
4) Skor APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna
Nilai Total

o. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

p. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

q. Interaksi ibu dan bayi :

3) Kualitas :
4) Lamanya
r. Trauma Lahir :  Ada  Tidak ada
s. Narkosis :  Ada  Tidak ada
t. Keluarnya urin :  Ada  Tidak ada
u. Keluarnya feces :  Ada  Tidak ada
v. Status Imunisasi
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
Hepatitis
BCG
DPT (I, II, III)
Polio (I, II, III, IV)
Campak

ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat Badan kg Panjang/Tinggi Badan cm
Lingkar Kepala cm Lingkar dada cm
Lingkar Perut cm Lingkar lengan atas cm

2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia : bulan
 Gigi tanggal usia : bulan
Jumlah gigi : buah
3. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
Berguling : bulan Berdiri bulan
Duduk : bulan Berjalan bulan
Merangkak : bulan Senyum kepada orang lain pertama kali tahun
Bicara pertama kali bulan Berpakaian tanpa bantuan tahun

4. Untuk semua usia

h. Klien pernah mengalami penyakit
i. Usia sakit
j. Obat diberikan oleh
k. Riwayat kecelakaan
l. Riwayat mengonsumsi obat-obatan :
berbahya tanpa anjuran dokter
m. Mengonsumsi zat/substansi kimia :
berbahaya
n. Perkembangan anak dibanding :
saudara-saudaranya
 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA VIRGINIA HENDERSON (Anak)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

1. PERNAFASAN DAN SIRKULASI

ANAMNESIS
□ Sesak napas  Mengi  Sekret
□ Nyeri dada  Batuk  Sputum bernoda darah (Hemoptisis)

Merokok  Aktif
:  Pasif, siapa....
□ Tuberkulosis (TB)  Patent Ductus Arteriosus (PDA)
□ Asthma  Tetralogy of Fallot (TF)
□ Lainnya,
Obat Pernapasan yang dikonsumsi
a.
b.
c.
Obat Jantung
a.
b.
c.

PEMERIKSAAN UMUM
g. Tekanan darah : mmHg
h. Frekuensi nadi : x/menit
i. Irama Nadi :  Reguler  Irreguler
j. Sianosis :  Ya  Tidak
k. Capillary Refill Time : Detik
l. Akral :  Hangat  Dingin

PEMERIKSAAN FISIK DADA

Inspeksi
a. Bentuk dada :  Simetris  Asimetris
 Funnel Chest  Barrel Chest
 Flail Chest  Deformitas
 Flat chest  Pigeon Chest
b. Jejas :  Ada  Tidak
c. Luka :  Ada  Tidak
d. Pergerakan dinding dada :  Simetris  Tidak Simetris
e. Tipe Pernapasan :  Dada  Perut
f. Pola Pernapasan :  Normal  Apneu
 Takipnea  Hiperventilasi
 Kussmaul’s  Air Trapping
 Bradipnea  Cheyne-Stokes
g. Retraksi Ruang Sela Iga :  Ada  Tidak
h. Frekuensi Napas : x/menit
i. Irama Napas :  Reguler  Irreguler
Palpasi
e. Nyeri Tekan :  Ada  Tidak
f. Ekspansi dinding :  Sama kanan-kiri  Tidak sama kanan kiri
dada
g. Vokal Fremitus :  Sama kanan-kiri  Tidak sama kanan-kiri
h. Massa :  Ada  Tidak
Perkusi
c. Suara Paru :  Resonan/Sonor  Hipersonor
d.
Batas Paru
 Atas :
 Bawah :
 Kanan :
 Kiri :
Auskultasi
c. Suara Paru :  Vesikuler  Bronkovesikuler
□ Ronchi  Rales/Crackles
□ Wheezing  Gargling
□ Bronkial  Stridor
d.
Bunyi suara tambahan terdengar di : Lingkari bagian

Penjelasan:

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

d. Ictus Cordis : □ Tidak tampak □ Tampak
□ Teraba □ Tidak teraba
□ Letaknya tepat □ Letaknya bergeser ke kanan
□ Letaknya bergeser ke kiri
e. Batas Jantung
□ Atas :
□ Bawah :
□ Kanan :
□ Kiri :
f. Pelebaran : □ Tidak ada □ Ada
Jantung □ Kanan □ Kiri
Frekuensi Jantung : x/menit

Keterangan Kuat Lemah Tidak ada

 Brachial kanan   
Brachial kiri   
Femoral kanan   
Femoral kiri   
Bunyi Jantung :  S1 □ S3
 S2 □ S4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Sputum (BTA)
 Analisis Gas Darah
 Rontgen Thoraks
 Uji Fungsi Pulmonal (Spirometri)
 Elektrokardiogram (EKG)
 Lainnya,
Hasil:

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

□ Tidak   Ya
□ Inhaler  Nasal Kanul (Kanul
Binasal)
□ Nebulizer  Rebreathing Mask
□ Non-Rebreathing Mask
Aliran: Liter/menit

TERAPI YANG DIDAPAT

No Nama Obat Frekuensi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Dosis dan Rute
1

Masalah □ Ketidakefektifan Bersihan Jalan □ Risiko Penurunan Perfusi Jaringan

Keperawatan: Napas (Nan: 406) Jantung (Nan: 251)
 (Sirkulasi &  Ketidakefektifan Pola Napas  Risiko Gangguan Fungsi
Pernafasan) (Nan: 243) Kardiovaskuler (Nan: 247)
 Gangguan Pertukaran Gas (Nan:  Risiko Ketidakefektifan Perfusi
220) Jaringan Otak (Nan: 252)
 Gangguan Ventilasi Spontan  Risiko Ketidakefektifan Perfusi
(Nan: 250) Gastrointestinal (Nan: 248)
 Disfungsi Respons Penyapihan  Risiko Ketidakefektifan Perfusi
Ventilator (Nan: 255) Ginjal (Nan: 249)
 Penurunan Curah Jantung (Nan:  Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
244) Perifer (Nan: 253)
 Risiko Penurunan Curah Jantung  Risiko Ketidakefektifan Perfusi
(Nan: 246) Jaringan Perifer (Nan:254)

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS
Kebutuhan dan pemenuhan makan
Tempat Frekuensi Kuantitas Kualitas
Saat di rumah
Saat di rumah sakit
Nafsu Makan : □ Ada  Tidak ada
Makanan disukai :
Suplemen :
Keluhan makan : □ Mual  Muntah  Sendawa  Cegukan
□ Nyeri perut  Anoreksia  Intoleransi laktosa
Gangguan makan : □ Menelan  Pencernaan  Atresia Bilier  DM
□ Labioschiziz  Palatoschiziz  Labiopalatoschiziz
Riwayat ASI : □ Ya  Tidak
Jika ya, berapa lama,
Penggunaan alat □ NGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
bantu pemberian
□ OGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:
nutrisi
□ Infus, dipasang tanggal, Cairan infus:
Susu Formula
Alasan Pemberian :
Jumlah Pemberian :
Cara Pemberian : □ Botol  Sendok  Gelas  Lainnya
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Sklera : □ Bersih  Keruh  Kuning
Konjungtiva : □ Kemerahan  Merah  Anemis
Turgor kulit : □ Kembali  Kembali  Kembali sangat
segera lambat lambat (>2detik)
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
INSPEKSI
Permukan : □ Flat  Rounded  Protuberant
abdomen □ Scaphoid  Simetris  Tonjolan Asimetris
Pergerakan dinding : □ Simetris  Asimetris
Sebaran rambut : □ Rata  Sedikit
Pigmentasi : □ Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Luka/scar : □ Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Hernia umbilikal : □ Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Ascites : □ Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Pelebaran vena □ Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Spider navi : □ Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Umbilikus : □ Bersih  Tanda Inflamasi
Pulsasi aorta : □ Terlihat  Tidak Terlihat
*Jelaskan lokasi dan ukuran

AUSKULTASI
Bising usus : x/menit
□ Ireguler  Gurgling  Borborygmy
Bruits : □ Aorta  Arteri  Arteri  Arteri
renal Iliaka femoral
PERKUSI
Perkusi epar : Ukuran hepar garis midsternum cm
Jarak antara batas atas dan bawah cm
Perkusi lien : □ Timpani  Dullness
Ascites - Shifting : □ Timpani  Dullness
Dullness
Ascites – Fluid : □ Getaran  Getaran
Wave positif negatif
Perkusi ginjal : □ Nyeri  Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar : □ Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi lien : □ Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi ginjal : □ Nyeri  Halus  Pembesaran
Palpasi vesika : □ Nyeri  Distensi
urinaria
Pulsasi aorta : □ Terasa  Tidak terasa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : mg/dl SGOT : Iu Chorida : mmol/L
Albumin : mg/dl SGPT : Iu Natrium : mmol/L
Hemoglobin : g/dl Bilirubin : mg/dl Kalium : mmol/L
Pemeriksaan lainnya :

Masalah  Ketidakcukupan Asi (Nan: 171)  Kesiapan Meningkatkan Nutrisi

Keperawatan: (Nan: 178)
(Makan & Minum)  Ketidakefektifan Pemberian Asi  Obesitas (Nan: 179)
(Nan: 172)
 Diskontinuitas Pemberian Asi  Berat Badan Berlebih (Nan: 181)
(Nan: 174)
 Kesiapan Meningkatkan  Risiko Berat Badan Berlebih
Pemberian Asi (Nan: 175) (Nan: 183)
 Ketidakefektifan Pola Makan  Gangguan Menelan (Nan: 185)
 Bayi (Nan: 176)
□ Ketidakseimbangan Nutrisi: □ .....................................................
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(Nan: 177)

3. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : kali/hari
Konsistensi : □ Cair  Lunak  Keras  Berbusa  Berlendir
Warna : □ Merah  Hitam  Normal  Dempul
Keluhan : □ Kembung  Sebah  Konstipasi  Diare
Peristaltik : kali/menit
usus □ Flatus
Alat bantu : □ Colostomy  Ileustomy
Cara BAB : □ Duduk  Jongkok  Diapers
Buang Air Kecil
Frekuensi : kali/hari
: □ Incontinensia  Retensi  Disuria  Anuria
□ Polyuria  Oliguri
(>1500cc/24 jam) (<400cc/24 jam)
Jumlah : ml/hari
Warna urine : □ Jernih  Merah  Kekuningan  Keruh
Alat bantu : □ Kondom  Chateter  Nefrostomy  Urostomy  Cystotomy
Kateter Urine
Cara BAK : □ Berdiri  Jongkok  Diapers

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus : □ Paten  Atresia Ani
Meatus : □ Ditengah  Hipospadia  Epispadia
urinarius
Skrotum : □ Normal  Bengkak  Ulkus
□ Kemerahan  Nodular  Eskoriasi
Palpasi
Penis : □ Nyeri  Benjolan
Skrotum : □ Ukuran  Bentuk  Bentuk
normal bulat asimetris
□ Elastis  Licin  Benjolan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : mm3 Eosinofil : % Monosit : %
Lekosit : % Neutrofil : % Eritrosit : %
Basofil : % Limfosit : %
Kultur Urin :
Kultur Feses :

Masalah □ Inkontinensia Defekasi (Nan: 219)  Kesiapan Meningkatkan

Keperawatan: Eliminasi Urine (Nan: 200)
(Eliminasi)
 Konstipasi (Nan: 208)  Inkontinensia Urinarius
 Fungsional (Nan: 201)
□ Risiko Konstipasi (Nan: 210) □ Inkontinensia Urinarius Aliran
Berlebih (Nan: 202)
□ Persepsi Konstipasi (Nan: 215) □ Inkontinensia Urinarius Refleks
(Nan: 203)
□ Konstipasi Fungsional Kronis □ Inkontinensia Urinarius Stres
(Nan: 212) (Nan: 204)
□ Risiko Konstipasi Fungsional □ Inkontinensia Urinarius Dorongan
Kronis (Nan: 214) (Nan: 205)
□ Diare (Nan: 216) □ Risiko Inkontinensia Urinarius
Dorongan (Nan: 206)
□ Disfungsi Motilitas □ Retensi Urine (Nan: 207)
Gastrointestinal (Nan: 217)
□ Risiko Disfungsi Motilitas □ Risiko Cedera Saluran Kemih
Gastrointestinal (Nan: 218) (Nan: 416)
□ Gangguan Eliminasi Urin (Nan: □ .......................................................
199) .

4. AKTIVITAS DAN MOBILISASI

ANAMNESIS
1) Keluhan :
2) Kemampuan Mobilisasi :
□ Mobilisasi Penuh □ Mobilisasi Sebagian Temporer
□ Mobilisasi Sebagian □ Mobilisasi Sebagian Permanen
3) Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari :
□ Tidak Tergantung □ Perlu Pengawasan
□ Bantuan Sebagian □ Ketergantungan Total
4) Kesulitan Mobilisasi : □ Ya □ Tidak
5) Nyeri saat Mobilisasi : □ Ya □ Tidak
6) Kebiasaan Olahraga :

PEMERIKSAAN FISIK
1) Kekuatan Otot
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
3) Postur saat berdiri :  Normal/Tegak  Kifosis
 Lordosis  Skoliosis
 Hilang Keseimbangan  Riwayat Fraktur
4) Postur saat duduk :  Normal  Abnormal
5) Postur saat tidur :  Normal  Abnormal
6) Fraktur :  Ada  Tidak
7) Tonus :  Aktif  Tenang
 Letargi  Kejang
8) Akivitas neonatus  Menangis keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis

PENGGUNAAN ALAT BANTU MOBILISASI

 Tidak  Ya,
 Walker
 Kursi Roda
 Cruck
 □ Lainnya

Masalah □ Hambatan Mobilitas di □ Hambatan Berdiri (Nan: 236)

Keperawatan: Tempat Tidur (Nan:
(Aktivitas dan 231)
Mobilisasi) □ Hambatan Mobilitas □ Hambatan Kemampuan Berpindah
Fisik (Nan: 232) (Nan: 237)
□ Hambatan Mobilitas □ Hambatan Berjalan (Nan: 238)
Berkursi Roda (Nan: 234)
□ Hambatan Duduk (Nan: □ ......................................................
235)

5. ISTIRAHAT DAN TIDUR

1) Lama Tidur
Tidur Malam : Jam/hari
Tidur Siang : Jam/hari
2) Kualitas Tidur :  Puas  Tidak Puas
3) Kebiasaan Sebelum Tidur :
4) Gangguan Tidur :  Tidak  Ya
□ Insomnia  Mendengkur
□ Sleep apnea  Narkolepsi
Penyebabnya
5) Dampak Gangguan Tidur :
6) Penggunaan Obat :  Tidak  Ya
7) Penggunaan Alat Bantu :  Tidak  Ya
8) Faktor yang membantu tidur :
□ Tidur Sendiri  Ditemani Orang Tua

Masalah  Intoleransi Aktivitas (Nan: 241)  Gaya Hidup Kurang Gerak (Nan: 155)
Keperawatan:  Risiko Intoleransi Aktivitas (Nan: 242)  Kesiapan Meningkatkan Tidur (Nan:
(Istirahat dan tidur) 228)
 Defisiensi Aktivitas Pengalih (Nan:  Deprivasi Tidur (Nan: 226)
154)
 Keletihan (Nan: 239)  Gangguan Pola Tidur (Nan: 229)
 Insomnia (Nan: 225)  Keluyuran (Nan: 240)

6. BERPAKAIAN
a. Memilih pakaian : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
b. Mengambil pakaian : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
c. Mengenakan pakaian atas : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
d. Mengenakan pakaian bawah : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
e. Melepaskan pakaian atas : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
f. Melepaskan pakaian bawah : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
g. Menggunakan risleting : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
h. Mengancingkan pakaian : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
i. Mengenakan kaus kaki : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
j. Melepaskan kaus kaki : □ Mampu  Terhambat  Dibantu
k. Kerapihan pakaian : □ Rapi  Berantakan
l. Kebersihan pakaian : □ Bersih  Wangi
□ Kotor  Berbau

Masalah □ Defisit Perawatan Diri: Berpakaian □ Pengabaian Diri (Nan: 263)

Keperawatan: (Nan: 259)
 (Berpakaian) □ Kesiapan Meningkatkan Perawatan □ ............................................
Diri (Nan: 262)
7. SUHU TUBUH
Suhu Tubuh : 0
C
Interpretasi
Dewasa&anak :  Hipotermi  Hipotermi  Hipotermi  Hipertermi
ringan sedang berat
(32-350C) (32-350C) (<300C)
Neonatus :  Hipotermi  Hipotermi  Hipertermi
tingkat 1 tingkat 2
(36-350C) (35-35,90C)
 Hipotermi  Hipotermi
tingkat 3 tingkat 4
(34-34,90C) (<340C)

Rabaan kulit :  Teraba □ Terab □ Normal

hangat a
dingin
Obat penurun □ Tidak  Y,
demam

Masalah □ Risiko Ketidakseimbangan Suhu □ Risiko Hipotermia (Nan: 460)

Keperawatan: Tubuh (Nan: 456)
(Suhu Tubuh) □ Hipertermia (Nan: 457) □ Risiko Hipotermia Perioperative
(Nan: 462)
□ Hipotermia (Nan: 458) □ Ketidakefektifan Termoregulasi
(Nan: 463)

8. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
f. Bentuk kepala : □ Normal □ Mikrosefali
□ Mikrosefali □ Anensefali
g. Fontanel anterior : □ Lunak □ Tegas
□ Datar □ Menonjol
□ Cekung
h. Sutura sagitalis : □ Tepat □ Terpisah
□ Menjauh
i. Gambaran wajah : □ Simetris □ Asimetris
j. Molding : □ Caput suksadenum □ Chephalohematoma
RAMBUT
g. Penyebaran : □ Merata □ Tidak merata
h. Bau : □ Tidak □ Ya
i. Rontok : □ Tidak □ Ya
j. Alopesia (botak) : □ Tidak □ Ya
k. Hirsutisme : □ Tidak □ Ya
l. Warna : □ Hitam □ Merah □ Putih
TELINGA
11) Bentuk : □ Normal □ Abnormal
12) Ukuran : □ Sama □ Tidak sama
13) Warna : □ Merah muda □ Hitam □ Kemerahan
14) Lesi : □ Tidak □ Ada
15) Nyeri tekan : □ Tidak □ Ya
16) Peradangan : □ Tidak □ Ada
17) Penumpukan serum : □ Tidak □ Ya
18) Perdarahan : □ Tidak □ Ada
19) Perforasi : □ Tidak □ Ada
20) Uji Kemampuan
Telinga
 Dengan Bisikan : □ Normal □ Ada Gangguan
 Dengan Arloji : □ Normal □ Ada Gangguan
 Uji Weber : □ Normal □ Ada Gangguan
 Uji Rinne : □ Normal □ Ada Gangguan
 Uji Swabach : □ Normal □ Ada Gangguan
HIDUNG
2) Bentuk : □ Normal □ Tidak
3) Septum nasi □ Normal □ Tidak
4) Meatus : □ Normal □ Perdarahan
□ Kotoran □ Lainnya,
□ Pembesaran (Polip)
5) Mukosa hidung : □ Lembab □ Tidak
□ Iritasi □ Sekret
□ Kemerahan □ Polip
6) Luka : □ Tidak □ Ya, Jelaskan
MULUT
16) Bentuk : □ Normal □ Labioseisis
□ Palatoseisis □ Labiopalatoseisis
17) Warna bibir : □ Merah □ Pucat
18) Lesi : □ Tidak □ Ada
19) Massa : □ Tidak □ Ada
20) Mukosa : □ Lembab □ Kering
□ Sariawan □ Luka
□ Jamur □ Lainnya,
21) Caries gigi : □ Tidak □ Ada
22) Gingivitis : □ Tidak □ Ada
23) Warna lidah : □ Pink □ Merah □ Ungu □ Kuning
□ Coklat □ Biru □ Hitam □ Putih
24) Perdarahan : □ Tidak □ Ada
25) Abses : □ Tidak □ Ada
26) Bau mulut : □ Ya □ Tidak
27) Uvula : □ Simetris □ Tidak Simetris
28) Tonsil : □ Ukuran Normal
□ Pembesaran tidak sampai garis tengah
□ Pembesaran sampai garis tengah
□ Pembesaran melewati garis Tengah
□ Sudah di operasi
29) Suara : □ Ada perubahan □ Tidak ada
30) Lendir : □ Tidak ada □ Ada
31) Benda Asing : □ Tidak ada □ Ada
KUKU
6) Bentuk : □ Normal □ Cekung □ Cembung
7) Warna : □ Merah muda □ Pucat
□ Kuning □ Kebiruan
8) Lesi : □ Tidak ada □ Ada
9) Keadaan : □ Rapi □ Panjang
10) □ Bersih □ Kotor
KULIT
2) Warna Kulit : □ Merah muda □ Kuning langsat
□ Kecoklatan □ Hitam
 □ Pucat □ Kemerahan
3) Kelembapan : □ Lembab □ Kering
4) Mengelupas : □ Tidak □ Ya
5) Lesi : □ Tidak □ Ya
6) Turgor kulit : Detik
6) Kebiasaan
a. Mandi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/mg
c. Sikat Gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/hari

Masalah  Risiko Cedera Kornea (Nan:  Kerusakan Integritas Kulit (Nan: 425)
Keperawatan: 413)
(Kebersihan dan
 Kerusakan Gigi (Nan: 417)  Risiko Kerusakan Integritas Kulit
Keutuhan Kulit) (Nan: 426)
 Risiko Mata Kering (Nan: )  Risiko Cedera Termal (Nan: 415)
 Kerusakan Membrane  Kerusakan Integritas Jaringan (Nan:
Mukosa Oral (Nan: 418) 431)
 Risiko Kerusakan Membrane  Risiko Kerusakan Integritas Jaringan
Mukosa Oral (Nan: 420) (Nan: 432)
 Risiko Decubitus (Nan: 422)  Risiko Trauma Vaskuler (Nan: 435)

9. MENGHINDARI BAHAYA DARI LINGKUNGAN

a. Pasien mengenal bahaya : □ Ya □ Tidak
disekitar
b. Orang tua mengenal bahaya : □ Ya □ Tidak
disekita
c. Bahaya disekitar : □ Desain □ Tidak ada □ Tidak ada □ Ruang
rumah pagar pada terali pada kosong
tangga jendela
□ Kurang □ Lantai licin □ Karpet tidak □ Dekat
cahaya rata jalan
raya
d. Pencegahan bahaya yang :
telah keluarga dan pasien
lakukan

Masalah □ Kontaminasi (Nan: 445) □ Risiko Cedera Akibat Posisi

Keperawatan:
(Bahaya □ Risiko Kontaminasi (Nan: 448)
Lingkungan) □ Risiko Keracunan (Nan: 450)
□ Risiko Jatuh (Nan: 410)
□ Risiko Cedera (Nan: 412)
Perioperative (Nan: 414)
□ Risiko Infeksi (Nan: 405)
□ Risiko Trauma (Nan: 433)
□ ........................................................

10. KOMUNIKASI
a. Kemampuan dan cara : □ Normal □ Afasia □ Disfasia □ Apraksia
komunikasi anak □ Disleksia □ Afonia □ Dislalia □ Disatria
□ Ekspresi □ Ekspresi □ Gagap □ Tangisan
wajah tubuh
b. Penghambat komunikasi : □ Tidak ada □ Intubasi □ Defek orofaring
□ Trakeostom □ Lingkungan
i
c. Mengekspresikan emosi : □ Ekspresi □ Ekspresi □ Verbal □ Tangisan
wajah tubuh
d. Mengekspresikan kebutuhan : □ Ekspresi □ Ekspresi □ Verbal □ Tangisan
wajah tubuh
e. Mengekspresikan rasa takut : □ Ekspresi □ Ekspresi □ Verbal □ Tangisan
wajah tubuh
f. Mengekspresikan pendapat : □ Ekspresi □ Ekspresi □ Verbal □ Tangisan
wajah tubuh

Masalah □ Kesiapan Meningkatkan □ .......................................................

Keperawatan: Komunikasi (Nan: 277)
(Komunikasi) □ Hambatan Komunikasi Verbal 
(Nan: 278)

11. BERIBADAH
a. Pelaksanaan ibadah : □ Rutin □ Sesekali □ Tidak dilaksanakan
□ Proses belajar
b. Kebutuhan pembimbing : □ Ya □ Tidak
rohani

Masalah □ Hambatan Religiositas (Nan: □ Distress Spiritual (Nan: 397)

Keperawatan: 393)
(Beribadah) □ Kesiapan Meningkatkan □ Risiko Distress Spiritual (Nan: 399)
Religiositas (Nan: 395)
□ Risiko Hambatan Religiositas □ ........................................................
(Nan: 396)

12. BEKERJA
a. Apakah pasien telah bekerja? : □ Ya  Tidak
b. Visi dan harapan :
dalam bekerja

c. Hambatan dalam bekerja : □ Fisik □ Lingkungan □ Sosial □ Emosional

d. Dampak sakit ke pekerjaan : □ Terhambat □ Tidak terhambat

13. BERMAIN
(Berpartisipasi dalam berbagai jenis rekreasi atau penggunaan waktu luang)
Frekuensi bermain : x/hari
Bentuk permainan :
Frekuensi rekreasi : x/bulan
Bentuk rekreasi :
Manfaat rekreasi dan :
bermain

14. BELAJAR
(Menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah terhadap perkembangan kesehatan dan penggunaan
fasilitas kesehatan)
a. Cara Belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi □ Audio/visual □ Demonstrasi
b. Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana
c. Hambatan : Emosional
□ Ada □ Tidak Ada
Fisik
□ Ada □ Tidak Ada
Kognitif
□ Ada □ Tidak Ada
d. Kebutuhan Edukasi : □ Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit
□ Penggunaan obat-obatan
□ Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
□ Diet dan Nutrisi
□ Manajemen Nyeri
□ Teknik Rehabilitasi
□ Lain-lain,
e. Kesediaan menerima edukasi : □ Bersedia □ Tidak Bersedia
f. Penggunaan layanan : □ Puskesmas □ Posyandu □ Rumah □ Praktek
kesehatan sakit dokter

Masalah □ Ketidakefektifan Pemeliharaan □ Perilaku Kesehatan Cenderung

Keperawatan: Kesehatan (Nan: 161)
(Belajar) □ Ketidakefektifan Manajemen
Kesehatan-Diri (Nan: 162)
□ Kesiapan Meningkatkan
Manajemen Kesehatan (Nan: 163
)
Berisiko (Nan: 160)
□ Defisiensi Pengetahuan (Nan:
274)
□ Kesiapan Meningkatkan
Pengetahuan (Nan: 275)
 ANALISA DATA DAN RENCANA KEPERAWATAN

DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

DO:

DS:

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN:

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. dst

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN NOC NIC RASIONAL