Skala Resiko Jatuh Humpty Dumty

Nama : No. Rm :

Tanggal :

Parameter Kriteria Nilai Score

< 3 tahun 4  
3 – 7 tahun 3  
Usia
7 – 13 tahun 2  
≥ 13 tahun 1  
Laki-laki 2  
Jenis Kelamin
Perempuan 1  
□ Diagnosis Neurologi 4  
□ Perubahan Oksigenasi (Diagnosis 3
Respiratorik,
Diagnosis Dehidrasi, Anemia, Anoreksia,
Pusiang,dsb)  
□ Gangguan Perilaku / Psikiatri 2  
□ Diagnosis Lainnya 1  
□ Tidak Menyadari Keterbatasan dirinya 3  
Gangguan Kognitif □ Lupa akan ada Keterbatasan 2  
□ Orientasi baik terhadap diri sendiri 1  
□ Riwayat Jatuh / Bayi diletakkan ditempat 4
tidur dewasa  
□ Pasien Menggunakan alat bantu / bayi 3
Faktor Lingkungan
diletakkan dalam tempat tidur bayi  
□ Pasien diletakkan di tempat tidur 2  
□ Area diluar Rumah Sakit 1  
Respon Terhadap :
1. Pembedahan / Sedasi / □ Dalam 24 jam 3  
Anastesi □ Dalam 48 jam 2  
□ > 48 jam atau tidak menjalani 1  
pembedahan / sedasi / Anastesi  
2. Penggunaan Medikamentosa □ Penggunaan multitep : Sedatif, Obat 3
hipnosis,
babiturat,fenotiazin, anti depresan, pencahar
diuretic, narkose  
□ Penggunaan salah satu obat diatas 2  
□ Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi