ASSESMEN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK NAMA PASIEN No.

RM
MENGGUNAKAN HUMPTY DUMPTY

Skor Pasien
PARAMETER KRITERIA SKOR Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Usia □ < 3 tahun 4

□ 3 s/d < 7 tahun 3
□ 7 s/d < 13 tahun 2
□ > 13 tahun 1
Jenis Kelamin □ Laki - Laki 2
□ Perempuan 1
Diagnosis □ Diagnosa Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi ( Diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop,
□ pusing, dsb )
3
□ Gangguan perilaku / Psikiatri 2
□ Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif □ Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
□ Lupa akan adanya keterbatasan 2
□ Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan □ Riwayat Jatuh / bayi diletakan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / pegangan
□ perabot rumah
3
□Pasien diletakkan dalam tempat tidur 2
□Area diluar Puskesmas 1
Respon terhadap : □Dalam 24 jam 3
Pembedahan / sedasi / anastesi □Dalam 48 jam 2
□> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi 1
Penggunaan Medikamentosa Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
□
pencahar, diuretic, narkose 2
□ Penggunaan salah satu obat diatas 2
□ Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
TOTAL
Kategori penilaian :
Resiko Rendah : 7 - 11
Resiko Tinggi : ≥ 12
 NAMA PASIEN No. RM
ASSESMEN RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA
MENGGUNAKAN MORSE FALL SCALE

Skor Pasien
Faktor Resiko Skala Poin Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakir Ya 25

Tidak 0
Diagnosa sekunder ( ≥ 2 diagnosa medis ) Ya 15
Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
Tongkat / Alat penopang / Kruk 15
Tidak ada / Dibantu Perawat / Tirah baring 0
Apakah terpasang infus saat ini? Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu /Pincang / Diseret 20
Lemah / tidak berpegangan 10
Normal / Tirah baring / Imobilisasi 0
Status mental Ada keterbatasan daya ingat 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
Kategori penilaian :
Resiko Rendah : 0-24 Resiko Sedang : 25-44 Resiko Tinggi : ≥ 45