PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (DENGAN SKALA HUMPTI DUMPY)

Nama Pasien : Ruangan :

Tgl / bln / thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :

Parameter Kriteria Skor Skoring

< 3 Thn 4
3-7 Thn 3
Umur
7-13 Thn 2
>13 Thn 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sakit kepala, 3
Diagnosa
dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu/Box/Mebel 3
Faktor Lingkungan
Pasien ebrada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 Jam 3
operasi/obat Dalam 48 Jam 2
penenang/efek anastesi >48 Jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan (> satu
obat)> obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi & paralisis), Hipnotik, 3
Penggunaan obat Barbiturat, Fenotiazin, Antideprsan, Diuretika,
Narkotik
Salah Saru dari pengobatan diatas 2
Pengobatan Lain 1
Total Skor
Nama & TTd yg melakukan penilaian
Skor minimal= 7; Skor maksimal= 23
Interpretasi Skor:
Total Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh
Total skor ≥ 12 : Resiko tinggi untuk jatuh
 Interpretasi resiko jatuh
(Berikan intervensi sesuai risiko)
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 Demonstrasi alat peraga
 PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (DENGAN SKALA HUMPTI DUMPY) - (LANJUTAN)
Nama Pasien : Ruangan :
Tgl / bln / thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :
Skoring Skoring Skoring
Parameter Kriteria Skor ke-1 ke-2 ke-3
Tgl: Tgl: Tgl:
< 3 Thn 4
3-7 Thn 3
Umur
7-13 Thn 2
>13 Thn 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi
(masalah saluran nafas,
3
Diagnosa dehidrasi, anemia, anoreksia,
sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap
3
Gangguan keterbatasan
kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh tempat tidur saat
4
bayi-anak
Faktor Menggunakan alat
3
Lingkungan bantu/Box/Mebel
Pasien ebrada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 Jam 3
terhadap Dalam 48 Jam 2
operasi/obat
penenang/efek >48 Jam 1
anastesi
Bermacam-macam obat yang
digunakan (> satu obat)> obat
sedatif (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi & 3
Penggunaan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
obat Fenotiazin, Antideprsan,
Diuretika, Narkotik
Salah Saru dari pengobatan
2
diatas
Pengobatan Lain 1
Total Skor
Nama & TTd yg melakukan penilaian
Skor minimal= 7; Skor maksimal= 23
Interpretasi Skor:
Total Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh
Total skor ≥ 12 : Resiko tinggi untuk jatuh
 Interpretasi resiko jatuh
(Berikan intervensi sesuai risiko)
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 Demonstrasi alat peraga

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (> 65 TAHUN)

Nama Pasien : Ruangan :

Tgl / bln / thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :

Resiko Skor Skoring

Gangguan gaya berjalan 4
Pusing/Pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/inkontinen 3
Kebingungan intermiten 2
Kelemahan Umum 2
Minum obat beresiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, 2
antidepresan, neuroleptik, NSAID)
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran/penglihatan 1
Usia 70 tahun keatas 1
Total Skor
Nama & TTD yang melakukan penilaian
Interpretasi Skor
 Total skor 1-3 : Resiko rendah untuk jatuh (Warna sign: hijau)
 Total skor >3 : Resiko tinggi untuk jatuh (warna sign: Merah)
 Intertretasi resiko jatuh  Tidak  Ya
(Berikan intervensi sesuai risiko)
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 Demonstrasi alat peraga

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (> 65 TAHUN) - (LANJUTAN)

Nama Pasien : Ruangan :

Tgl / bln / thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :
Resiko Skor Skoring Skoring Skoring
ke-1 ke-2 ke-3
 Tgl: Tgl: Tgl:
Gangguan gaya berjalan 4
Pusing/Pingsan pada posisi tegak 3
Kebingungan setiap saat 3
Nokturia/inkontinen 3
Kebingungan intermiten 2
Kelemahan Umum 2
Minum obat beresiko tinggi (diuretik, narkotik,
sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia,
2
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptik, NSAID)
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
Osteoporosis 1
Gangguan pendengaran/penglihatan 1
Usia 70 tahun keatas 1
Total Skor
Nama & TTD yang melakukan penilaian
Interpretasi Skor
 Total skor 1-3 : Resiko rendah untuk jatuh (Warna sign: hijau)
 Total skor >3 : Resiko tinggi untuk jatuh (warna sign: Merah)
 Intertretasi resiko jatuh  Tidak  Ya
(Berikan intervensi sesuai risiko)
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 Demonstrasi alat peraga

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Nama Pasien : Ruangan :

Tgl/bln/thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :

Faktor Resiko Skala Skor Skoring

Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosa sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat-alat bantu Bedrest/dibantu
0
perawat
Tongkat/ Walker 15
Perabot/Kursi 30
Menggunakan infus, Heparin/Pengencer darah Tidak 0
Ya 20
Gaya Berjalan Normal 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Menyadari
0
Kemampuan
Lupa/pelupa 15
Jumlah Skor 150
Kategori
Interpretasi Skor
 Resiko rendah : 0-24
 Resiko sedang : 25-44
 Resiko Tinggi : ≥ 45
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 Demonstrasi alat peraga

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA - (LANJUTAN)

Nama Pasien : Ruangan :

Tgl/bln/thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :
Faktor Resiko Skala Skor Skoring Skoring Skoring
ke-1 ke-2 ke-3
 Tgl: Tgl: Tgl:
Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosa sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat-alat Bedrest/dibantu 0
bantu perawat
Tongkat/ Walker 15
Perabot/Kursi 30
Menggunakan infus, Tidak 0
Heparin/Pengencer Ya 20
darah
Gaya Berjalan Normal 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Menyadari Kemampuan 0
Lupa/pelupa 15
Jumlah Skor 150
Kategori
Interpretasi Skor
 Resiko rendah : 0-24
 Resiko sedang : 25-44
 Resiko Tinggi : ≥ 45
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 Demonstrasi alat peraga