FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH

No. RM :
Puskesmas Matang Suri
Nama :
Kecamatan Jawai Selatan Jenis Kelamin :
Jl. M. Bachri Tayep no. 275 Matang Terap
Tanggal lahir / Usia :
Tanggal masuk : Pukul : Ruang rawat :

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN BAYI / ANAK

Skor 1 Skor 2 Skor 3
No Parameter Kriteria Skala
saat masuk
• Di bawah 3 tahun 4
• 3-7 tahun 3
1 Umur
• 7-13 tahun 2
• >13 tahun 1
Jenis • Laki-laki 2
2
kelamin • Perempuan 1
• Kelainan neurologi
4
• Perubahan dalam oksigenasi (masalah
3
saluran
3 Diagnosis nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/
sakit kepala, dll)
2
• Kelainan psikis/ perilaku
1
• Diagnosis lain
• Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
(Gangguan
Gangguan kesadaran, retardasi mental)
4
kognitif • Lupa keterbatasan (Anak-anak yang 2
hiperaktif)
• Mengetahui kemampuan diri 1
• Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi- 4
anak
Factor • Pasien menggunakan alat bantu/ box/ 3
5
lingkungan furnitur
• Pasien berada di tempat tidur 2
• Di luar area pasien 1
Respon
terhadap • Dalam 24 jam 3
6 pembedahan/ • Dalam 48 jam 2
sedasi/ • >48 jam 1
anastesi
• Bermacam-macam obat yg digunakan:
sedatif
3
(kecuali pasien ICU yg menggunakan sedasi
Penggunaan dan paralisis), hipnotik, Barbiturat,
7
obat Fenotiazin,
Anti-depresan, Laksans/ diuretika, Narkotik
• Salah satu dari pengobatan di atas
2
• Pengobatan lain
1
Jumlah skor
Paraf dan nama petugas pengkaji

Keterangan :

Tingkat Risiko SKOR Tindakan

Risiko rendah 7 – 11 Berikan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 12 Berikan intervensi pencegahan jatuh tinggi (pasang tanda risiko jatuh)