No. RM :
L/P :
Usia :
Alamat :
Keterangan :
Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan
Resiko Rendah 6 - 11 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar
Resiko Tinggi >12 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Resiko Tinggi