PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
JL. Raya Kaligondang No. 34 Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga ( 53391 )
Telp. ( 0281 ) 6580065 email : puskesmaskaligondang@purbalinggakab.go.ig

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. RM :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
= 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis - Diagnosis neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia,sinkop,pusing dsb)
- Gangguan prilaku/psikiatri 2
- Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif - Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
- Lupa akan keterbatasan dirinya 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan - Riwayat jatuh / bayi di letakkan di tempat tidur 4
dewasa
- Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah 2
- Pasien diletakkan ditempat tidur 1
- Area Luar rumah sakit
Respon terhadap : - Dalam 24 jam 3
Pembedahan/sedasi/an - Dalam 48 jam 2
astesi - > 48 jam atau tdak menjalani pembedahan / sedasi/ 1
anastesi
Penggunaan - Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3
Medikamentosa barbturat,fenitiazin,antidepresan,
pencahar,diuretik,narkose
- Penggunaan salah satu obat diatas 2
- Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada modifikasi 1

Berdasarkan hasil pengkajian maka An…………………untuk resiko jatuh tergolong

dalam

1. Skor 7 – 11 : Resiko rendah

2. Skor ≥ 12 : Resiko tinggi

Purbalingga, ……………….20
Yang Melakukan Pengkajian,
(……………………….)