PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
JL. Raya Kaligondang No. 34 Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga ( 53391 )
Telp. ( 0281 ) 6580065 email : puskesmaskaligondang@purbalinggakab.go.ig

FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

DENGAN SKALA MORSE

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. RM :

Faktor Resiko Skala Nilai Skor

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( ≥ Diagnosa Medis ) Tidak 0
Alat Bantu - Berpegangan pada perabot/furniture 30
- Tongkat/ alat penopang lainnya 15
- Tidak ada/ kursi roda/bantuan 0
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan - Terganggu 20
- Lemah 10
- Normal / tirah baring / immobilisasi 0
Status Mental - Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki 0
- Sadar akan kemampuan diri sendiri

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn./Ny./Nn..............................................untuk resiko

jatuh tergolong dalam

1. Skor 0 – 24 maka resiko rendah

2. Skor 25 – 44 maka resiko sedang
3. ≥ 44 maka resiko tinggi

Purbalingga, . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang Melakukan Pengkajian,

(.................... )