RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG No. RM : FM.NCS.A.196 CM.8.

10
Jl. Kopo No. 161 Tlp. (022) 5201656, (022) 5201672
No. Reg : Rev. 02-13.05.2013
Fax. (022) 5224219 Bandung – 40234
Nama : L P
ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH Tgl Lahir : Umur :
MORSE FALL SCALE (Usia > 14 tahun sampai 65 tahun) (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Waktu
No Faktor Risiko Kriteria
Skor Skor Skor Skor Skor Skor
1. Riwayat Jatuh Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir.  25  25  25  25  25  25
Tidak pernah jatuh.  0  0  0  0  0  0
2. Diagnosa Terdapat lebih dari satu diagnosa medis.  15  15  15  15  15  15
sekunder / Hanya 1 diagnosa medis.  0  0  0  0  0  0
3. Bantuan Berjalan dengan berpegangan pada furniture untuk topangan.  30  30  30  30  30  30
berjalan Berjalan menggunakan kruk, tongkat, atau walker.  15  15  15  15  15  15
Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat.  0  0  0  0  0  0
4. Menggunakan Diinfus  20  20  20  20  20  20
infus Tidak diinfus  0  0  0  0  0  0
5. Cara berjalan / Terganggu  20  20  20  20  20  20
berpindah Lemah  10  10  10  10  10  10
Normal, tirah baring, tidak bergerak.  0  0  0  0  0  0
6. Status mental Lupa keterbatasan  15  15  15  15  15  15
Mengetahui kemampuan diri  0  0  0  0  0  0
Total skor
Nama perawat yang melakukan asesmen
Keterangan: Nilai
PENCEGAHAN 0 – 24 : RISIKO
STANDAR Risiko rendah;
PASIEN JATUH : Nilai : 25 – 45 : Risiko sedang;
PENCEGAHAN PASIEN JATUH RISIKONilai : > 45: : Risiko tinggi
TINGGI
DILAKUKAN DILAKUKAN
Tanggal Tanggal
No Tindakan Pencegahan No Tindakan Pencegahan

1 Mengorientasikan pasien dan atau keluarga dengan lingkungan 1 Memasang gelang risiko jatuh berwana kuning dan
kamarnya dan staf yang bertugas memasang tanda berwarna kuning di tempat tidur pasien.
2 Mengatur tempat tidur pada posisi paling rendah dengan roda 2 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
terkunci dan pagar pengaman tempat tidur tetap terpasang dan kemungkinan risiko jatuh dan tindakan pencegahan risiko
Beri tick (√) pada kolom tindakan pencegahan yang dilakukan sesuai dengan tanggalnya.