RM 5.

26/ASS/RSUKI/2019 REV 1
ASESMEN AWAL DAN ULANG RESIKO JATUH
No. RM :
MORSE FALL SCALE (Usia > 14 tahun sampai 65 tahun)
Nama :
Tgl. Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Waktu
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
No Faktor Risiko Kriteria
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
Skor Skor Skor Skor Skor
Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0
1. Riwayat jatuh Riwayat pernah jatuh baru-baru ini atau dalam 3 bulan terakhir
Ya  25 Ya  25 Ya  25 Ya  25 Ya  25
Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0
2. Diagnose sekunder Pasien memiliki diagnosis sekunder selain diagnosis utama
Ya  15 Ya  15 Ya  15 Ya  15 Ya  15
Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, bantuan Perawat 0 0 0 0 0

3. Bantuan berjalan Berjalan menggunakan kruk, tonngkat, atau walker  15  15  15  15  15

Berjalan dengan berpegangan pada furniture untuk topangan  30  30  30  30  30
Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0 Tidak  0
4. Menggunakan infus Pasien dipasang infus
Ya  20 Ya  20 Ya  20 Ya  20 Ya  20
Normal, tirah baring, tidak bergerak 0 0 0 0 0
Cara berjalan / Lemah  10  10  10  10  10
5.
berpindah
Terganggu  20  20  20  20  20
Mengetahui kemampuan diri 0 0 0 0 0
6. Status mental
Lupa keterbatasan  15  15  15  15  15

Skor 0 : Tidak Berisiko     

SKOR
Kode Yang Diisi Di Keterangan :
Skor < 24 : Risiko Rendah     
Skor 24 – 45 : Risiko Sedang     
Skor > 45 : Risiko Tinggi     
Keterangan
IA : asesmen awal; PF : setelah jatuh; CC : perubahan kondisi; WT : Pindah ruangan; WK : setiap minggu; DC : saat pasien akan pulang
 ISI TANDA ( √ ) YANG SESUAI
KATEGORI IMPLEMENTASI PENCEGAHAN RISIKO JATUH Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.
2. Pastikan pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi dengan baik
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci.
TIDAK BERISIKO & 4. Pastikan bel pasien terjangkau
RESIKO RENDAH 5. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
(POIN 1 SAMPAI 8)
6. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena
lingkungan masih asing.
7. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).
8. Pastikan alas kaki tidak licin.
9. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan.
10. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi.
11. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.
12. Pasang gelang warna kuning /penanda resiko jatuh di luar kamar/tempat
tidur pasien
RESIKO SEDANG 13. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan.
(POIN 1 SAMPAI 17)
14. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.
15. Cepat menanggapi bel.
16. Review kembali obat-obatan yang beresiko.
17. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk perlahan-lahan
sebelum berdiri.
18. Kaji kebutuhan BAB/BAK secara teratur tiap 2-3 jam.
19. Kolaborasi dengan fisioterapi/case manager.
20. Bila memungkinkan pindahkan pasien dekat nurse station.
RISIKO TINGGI 21. Kaji kebutuhan dengan menggunakan pagar tempat tidur.
(POIN 1 SAMPAI 24) 22. Orientasikan ulang bila perlu.
23. Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat
laxantia/diuretika.
24. Rendahkan sedikit posisi tempat tidur.

Paraf Perawat Yang Mengkaji

Nama Perawat Yang Mengkaji