No RM :

Nama :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Ibu Kandung
Jenis kelamin
DEWASA (MORSE FALLS SCALE) Tanggal Lahir
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika
ada)

NO PENGKAJIAN NILAI
YA TIDAK SKOR
1 Apakah ada riwayat jatuh dalam tiga bulan terakhir 25 0
2 Apakah ada dignosa sekunder 15 0
3 Apakah pasien Pegangan pada furniture (meja, sofa, 0
30
menggunakan kursi dan lain-lain)
alat bantu Menggunakana kruk, walker, tongkat 0
15
berjalan, digendong
Tidak menggunakan alat bantu/tirah 0
0
baring
4 Apakah menggunakan alat kesehatan (IV therapy, 0
20
Dowe catheter, NGT)
5 Mobilisasi/ Normal/tirah baring/mobilisasi 0 0
pergerakan Mobilisasi lemah 10 0
Terganggu/perlu pegangan untuk 0
20
keseimbangan
6 Status mental Pasien orientasi penuh 0 0
/kesadaran Tidak sadar/keterbatasn/dimensia 15 0
TOTAL SKOR
Kesimpulan :

 Resiko jatuh rendah (0-24)

 Resiko jatuh sedang (25-44)
 Resiko jatuh tinggi (> 45)

Catatan:
 Pasien resiko jatuh sedang sampai tinggi diberikan gelang warna kuning dan stiker
fall risk
 Pengkajian ulang resiko jatuh dilakukan
 Untuk resiko rendah dilakukan pengkajian setiap 3 hari sekali
 Untuk resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian setiap hari 1 kali pada
shift malam.
 Jika ada perubahan kondisi pasien (operasi/emergency lain)

Padang, .............................................
Perawat yang mengkaji

(Tanda tangan/Nama jelas)