Nama :
CATATAN EDUKASI
No. Rm :
TERINTEGRASI
Tgl. Lahir : / / L/P
PASIEN/KELUARGA
Ruangan/Poli klinik :
HAMBATAN BELAJAR :
1. Tidak Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Terbatas : Tidak Ya : ______________
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya Dalam Perawatan : Tidak Ya : ____________ 9. Tidak Bisa Membaca
Tanggal dan Tanda Tangan
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI
Penerima Edukasi