Anda di halaman 1dari 1

RM 17

Nama :
CATATAN EDUKASI
No. Rm :
TERINTEGRASI
Tgl. Lahir : / / L/P
PASIEN/KELUARGA
Ruangan/Poli klinik :
HAMBATAN BELAJAR :
1. Tidak Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Terbatas : Tidak Ya : ______________
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya Dalam Perawatan : Tidak Ya : ____________ 9. Tidak Bisa Membaca
Tanggal dan Tanda Tangan
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI

Verbal Tertulis Demonstrasi


Lain-lain :_______________
Penerima Edukasi Metoda Pembelajaran Evaluasi Pembelajaran
1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (Suami/isteri) 2. Tertulis / Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain : _________________ 5. Lain-lain :
_______________ Evaluasi Pembelajaran
Metoda Pembelajaran
Hambatan Belajar

Penerima Edukasi

Tanda Tanda Tangan


Tgl / Tangan / / Nama KET. /
TOPIK EDUKASI Nama Penerima CACATAN
Jam
Edukator Edukasi

Penjelasan tentang kondisi


medis dan diagnosis pasti.

Rencana pelayanan dan


pengobatannya.
Edukasi point 1
s/d 4 dilakukan
oleh DPJP
Proses untuk mendapatkan
persetujuan.

Hak Pasien dan Keluarga


untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya.

Anda mungkin juga menyukai