PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN No RM :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAYAHE Nama :
Jln. Raya Payahe, Kec.Oba Nomor Telepon 082138142178
Tanggal Lahir :
Email : puskesmaspayahe@gmail.com

CHECK LIST PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN

DEWASA ( SKALA MORSE )

Tgl Tgl :
PENGKAJIAN FAKTOR RESIKO Skor
Riwayat Kejadian jatuh Ya 25
Jatuh dalam 3 bulan
Tidak 0
terakhir
Status Menyadari keterbatasan diri 0
mental Tidak menyadari keterbatasan diri 15
Mobilitas Normal 0
Gaya berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Bedrest/dibantu perawat 0
Walker, tongkat 15
Alat bantu
Kursi roda, berpegangan
30
di dinding
Kondisi Penyakit Ya 15
penyakit penyerta/penyulit Tidak 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Total Skor

Berikan tanda centang ( )

Tindakan Kelanjutan Tgl : Tgl
Tidak ada resiko ( 0-24 )
Melakukan perawatan dengan baik
Standar resiko rendah ( 25-50 )
1. Tingkatkan observasi serta memberikan bantuan saat ambulasi
2. Hindari ruangan kacau, gunakan lampu saat malam hari, serta
passang pagar tempat tidur
3. Monitor kebutuhan secara berkala, keluarga menemani pasien
yang beresiko jatuh
4. Edukasi perilaku pasien
5. Gunakan alat bantu jalan ( walker, handrall )
6. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin
7. Lakukan penilaian ulang tiap 24 jam atau bila ada perubahan
kondusif dari pengobatan
Standar resiko tinggi ( > 50)
1. Pakaian tanda resiko jatuh ( stiker warna kuning )
2. Analisa cara berjalan sehingga dapat di tentukan intervensi
spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan
untuk membantu mobilisasi
3. Pasien di tempatkan di dekat nurse station, jika
memungkinkan
4. Handrall kokoh dan mudah di jangkau oleh pasien
5. Siapkan alat bantu jalan
6. Gunakan lantai kamar mandi dengan karpet antislip/tidak licin,
serta anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi
saat mandi
7. Dampingi pasien saat ke kamar mandi atau ke toilet serta pintu
kamar mandi jangan di kunci ketika berada di dalam kamar
mandi
8. Lakukan penilaian resiko setiap shif atau setiap 8 jam
Nama Petugas & Paraf