PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN CHEK LIST RENCANA PULANG

(DSCHARGE PLANNING CHECK LIST )

CHEK-LIST Tuliskan Nama, Alamat, Agama, No. RekamMedis, DiagnosaAkhir, ICD X,
Rencana pulang Nama Dokter secara lengkap
(Discharge
Planning
Checklist)
Checklist (√) salah satu kegiatan yang diinginkan pasien dan keluarga lalu tulis
Aktivitas
penjelasan yang terkait kegiatan dan evaluasi
Edukasi
Checklist (√) salah satu kegiatan lalu tuliskan evaluasi dari edukasi yang diberikan
Kesehatan

Perawatan Checklist (√) salah satu kegiatan lalu tulis penjelasan terkait kegiatan dan evaluasi
dirumah hasil setelah dijelaskan
Checklist (√) salah satu kegiatan yang dijelaskan, lalu tulis penjelasan terkait
Diet
kegiatan tersebut
Kebutuhan Checklist (√) salah satu kebuthan spiritual atau psikologis yang diperlukan pasien
Spritual dan lalu tulis penjelasan terkait hal yang di checklist
Psikologis
Rincian Checklist (√) salah satu bagaimana rincian pemulangan pasien lalu tulis di catatan
Pemulangan kondisi pasien saat pulang
Checklist (√) salah satu tempat yang dapat dikunjungi pasien untuk control dan
Anjuran
tuliskan jadwal control ulang dicatatan
Daftar Obat- Tuliskan nama obat-obatan yang pasien bawa pulang , indikasi, dosis, dan waktu
oabatan minum obat
Setelah itu Perawat dan dokter yang memeriksa pasien menulis nama lengkap dan
mendatanganinya
CHECK-LIST RENCANA PULANG

(DISCHARGE PLANNING CHECKLIST)

Nama : Tuan Samsuardi No. RekamMedis : 880767

Alamat : Koto Tinggi Diagnosaakhir : Stroke Hemoragic
ICD X :
Agama : Islam NamaDokter : dr. Susi , Sp.PD

KEGIATAN CATATAN
AKTIVITAS Kuris roda dan kruk
□ Jenisaktivitas yang bolehdilakukan
□ Prosedur
√ Alat bantu yang dapatdigunakan
EDUKASI KESEHATAN Jangan stress, hindarimakanan yang
□ Jadwal control banyakmengandunglemakdanbersantan
pemeriksaanlaboratoriumlanjutan
□Pengertiandanpemahamanakanefeksa
mpingobat
□Obat-obatan alternative
√Pencegahanterhadapkekambuhan
□Lainnya
PERAWATAN DI RUMAH Jikaterjadipenurunankesadaran , dan TD
√Kenalitandadangejala yang tinggisegerabawakerumahsakit
perludilaporkan
□Oengobatan yang dapatdilakukan di
rumahsebelumkerumahsakit
□Lain-lain
DIET Makanan yang perludihindarisepertijeroan, daging,
□Anjuranpolamakan jengkol, dan yang banyakmengandungsantan
√Makanan yang perludihindari
KEBUTUHAN SPRITUAL DAN Kontrolamarahdenganperbanyakibadah,
PSIKOLOGIS tekniknafasdalam
□Konsultasi spiritual
□Petugaskedukaan
√Pengendalianamarah
□Rekonsiliasikonflik
□Kegiatankeagamaan
□lain-lain
RINCIAN PEMULANGAN - Klienpulangtanggal 22 September
√Tanggalpemulangan - Pendampingpasienadalahkeluarga
√Pendamping -
□Transportasi yang digunakan Pulangdalamkeadaanmengalamiketerbatasanekstremita
√Keadaanumumsaatpemulangan ssebelahkanan
□Lain-lain
ANJURAN Kontrolulang 25 September 2016
□KontrolPuskesmas
□Kontrol RSUD
□Kontroldokterpraktek
□Kontrol RSUD
drAchmadDarwisSuliki

DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS WAKTU MINUM
Captopril Hipertensi 12,5 mg 2 x 1 sesudahmakan
Keterangan :Daftarobat-obatanpasien yang dibawapulangditulisolehbagianfarmasi

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau
keluarga.Telah dibaca dan mengerti :

(Rosma) (Dewi)
( Nama jelas pasien/ keluarga) (Nama jelas perawat)
 No. RM :

Nama :

NamaIbuKandung :

JenisKelamin :

Tanggallahir :

ASSESMENT RESIKO JATUH MORSE

NamaPengamat : Tanggal :

Unit : Pukul :

FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR

PASIEN
Riwayat jatuh dalam 12 bulan Ya 25
terakhir Tidak 0
Diagnosa sekunder (≥ 2 Ya 15
diagnosa medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat atau alat penopang 15
Tidak ada/ kursi roda/ 0
perawat/ tirah baring
Terpasang Infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri

Kategori (pilih salah satu):

a. Tidak beresiko 0 – 24
b. Risiko rendah 25 – 44
c. Risiko tinggi ≥ 45
 ASSESMENT RESIKO JATUH HARIAN

BERIKAN TANDA (√) PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RESIKO

SKOR

USIA

Kurang dari 60 tahun 0

Antara 60-69 tahun 1

Lebih dari 70 tahun 2

RIWAYAT JATUH

Tidak pernah jatuh 0

Pernah jatuh <1 tahun 1

Pernah jatuh <1 bulan 2

Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

AKTIVITAS

Mandiri 0

ADL dengan alat bantu 1

ADL dibantu penuh 2

MOBILITAS / MOTORIK

Mandiri 0

Menggunakan alat 1

Koordinasi / keseimbangan buruk 2

KOGNITIF

Orientasi baik 0

Kesulitan mengerti perintah 1

Gangguan memori 2

Bingung / Disorientasi 3

POLA BAB/BAK

Teratur 0

Inkontinensia Urin / Faeses 1

Nokturia 2

Urgensi / Frekuensi 3

PILIHAN DIBAWAH INI DAPAT DIJUMPAI LEBIH DARI SATU

DEFISIT SENSORIS
Kacamata bukan Biofokal 0

Kacamata Biofokal 1

Gangguan pendengaran 1

Kacamata Multifokal 2

Katarak / Glaucoma 2

Hampir tidak melihat / Buta 3

PENGOBATAN

Kurang dari 4 jenis dan tidak termasuk yang tersebut dibawah 1

Antihipertensi / Hipoglikemik /Antidepresan / Neurotopik 2

Sedatif / Psikotropika / Narkotika

3
Infus Epidural / Spinal / Diuretik / Laxativ

KOMORBIDITAS

Diabetes/Cardic/ISK 1

Gangguan SSP/Stroke/Parkinson 2

Pasca badah 0-24 jam 3

TOTAL SKOR

PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH

RESIKO RENDAH (0-5)

Pastikan bel mudah terjangkau

Roda tempat tidur pada posisi terkunci

Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

RESIKO SEDANG (6-13)

Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Resiko Sedang

Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko jatuh

Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien

RESIKO TINGGI > 14

Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Resiko Rendah dan Sedang

Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam

Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika memungkinkan)

INITIAL PERAWAT

Penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya
sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.
 ASSESMENT RESIKO JATUH HUMPTY- DUMPTY

(Khusus anak – anak)

Skoring 1 Skoring Skoring Skoring

saat masuk 2 3 4
Parameter Kriteria Skor
tgl Tgl ….. Tgl Tgl ..
…......... … …….. ……
Di bawah 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2

>13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1

Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (Masalah Saluran
Nafas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop / 3
Diagnosa sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2

Diagnosis Lain 1

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak 4

Pasien menggunakan alat bantu atau box atau
Faktor 3
mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi / Obat Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Penenang /
Efek Anestesi >48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan : Obat sedative
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
3
paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Penggunaan
Antidepresan, Laksans / Diuretika, Narkotik
Obat
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL
Initial Perawat
Tingkat risiko dan tindakan :
 Skor 7 – 11 : Risiko Rendah Untuk Jatuh * Skor Minimal : 7
 Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi Untuk Jatuh * Skor Maksimal : 23
CATATAN:
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status resiko tinggi pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian resiko jatuh pasien

ASSESMENT RESIKO JATUH PADA NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh

INTERVENSI  Pasang gelang risiko jatuh

 Pasang tanda risiko jatuh pada box/incubator
 Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
 Dekatkan box bayi dengan ibu
 Pastikan selalu ada pendamping
 Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
 Kontrol rutin oleh perawat/bidan
 Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
 Edukasi orangtua/keluarga

EDUKASI YANG DIBERIKAN

 Tempatkan bayi pada tempat yang aman
 Teknik menggendong bayi
 Cara membungkus bayi
 Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
 Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika dibutuhkan

SASARAN  Ibu  Keluarga lain  Bapak  Wali

EDUKASI  Lainnya………..

EVALUASI  Memahami dan mampu menjelaskan kembali

 Mampu mendemonstrasikan
 Perlu edukasi ulang
 SKORING PASIEN RESIKO JATUH PSIKIATRI( SKALA EDMONSON )

Skoring 1 Skoring Skoring Skoring

saat masuk 2 3 4
Parameter Kriteria Skor
tgl Tgl ….. Tgl Tgl ..
…......... … …….. ……
Di bawah 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2

>13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1

Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (Masalah Saluran
Nafas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop / 3
Diagnosa sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2

Diagnosis Lain 1

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak 4

Pasien menggunakan alat bantu atau box atau
Faktor 3
mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi / Obat Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Penenang /
Efek Anestesi >48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan : Obat sedative
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
3
paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Penggunaan
Antidepresan, Laksans / Diuretika, Narkotik
Obat
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
 TOTAL
Initial Perawat

Tingkat risiko dan tindakan :

 Skor 7 – 11 : Risiko Rendah Untuk Jatuh * Skor Minimal : 7
 Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi Untuk Jatuh * Skor Maksimal : 23
CATATAN:
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status resiko tinggi pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian resiko jatuh pasien

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL ( BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL

INDEX )

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN

1. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ takteratur (perlu

pembuangan tinja 1 pencahar )
2 Kadang – kadang tak terkendali ( 1x
seminggu)
Terkendali /teratur
2. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya
2 1x/24 jam)
Mandiri
3. Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan
sisir rambut, sikat gigi ) 1 Mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa
celana, membersihkan, kegiatan tetapi dapat mengerjakan
menyiram) sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
keduduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
2 Bantu minimal 1 orang
3 Mandiri
7. Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis : memakai baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

KETERANGAN : 20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat

12 - 19 : Ketergantungan Ringan 0-4 : Ketergantungan Total

9 - 11 : Ketergantungan Sedang

PENILAIAN FUNGSIONAL ANAK MENURUT MODIFIED WEEFIM (Diisi bila anak usia
3 – 8 tahun)

Scor
No Kegiatan
e

1 Makan

5
a. Mandiri melakukan makan dengan aman
4
b. Menghabiskan sebagian besar
3
c. Menghabiskan sebagian
2
d. Menghabiskan sebagian kecil
1
e. Menghabiskan perlu bantuan total
2 Mengurus diri

5
a. Melakukan aktivitas dengan aman
4
b. Melakukan aktivitas sebagian besar
3
c. Melakukan aktivitas sebagian
2
d. Melakukan aktivitas sebagian kecil
1
e. Melakukan aktivitas dengan bantuan total
3 Kontrol BAK

7
a. Tingkat keberhasilan dan bantuan mandiri
6
b. Tingkat keberhasilan mandiri tapi perlu alat bantu
5
c. Tingkat keberhasilan kadang-kadang ngompol frekuensi jarang, tingkat bantuan mandiri dengan pengawasan
 4
d. Tingkat keberhasilan ngompol frekuensi jarang, tingkat bantuan melakukan sebagian besar
3
e. Tingkat keberhasilan ngompol harian frekuensi jarang, tingkat bantuan melakukan sebagian
2
f. Tingkat keberhasilan ngompol setiap hari, karena indikasi tingkat bantuan maksimal
1
g. Tingkat keberhasilan ngompol setiap hari, tingkat bantuan tidak dapat melakukan aktivitas ini
4 Kontrol BAB

7
a. Tingkat keberhasilan mandiri
6
b. Tingkat keberhasilan mandiri tapi perlu alat bantu
5
c. Tingkat keberhasilan gangguan pola BAB, tingkat bantuan mandiri dengan pengawasan
4
d. Tingkat keberhasilan gangguan pola BAB frekuensi jarang, tingkat bantuan melakukan sebagian
3
e. Tingkat keberhasilan gangguan pola harian frekuensi jarang, tingkat bantuan melakukan sebagian
2
f. Tingkat keberhasilan gangguan pola setiap hari, karena indikasi tingkat bantuan melakukan sebagian
1
g. Tingkat keberhasilan gangguan pola setiap hari, tingkat bantuan tidak dapat melakukan aktivitas ini
5 Pemahaman

7
a. Mandiri mengerti percakapan keadaan sehari-hari
6
b. Mandiri sedikit kesulitan dalam memahami percakapan sehari-hari
5
c. Mandiri hamper selalu dalam memahami percakapan sehari-hari
4
d. Memahami percakapan sehari-hari tapi dapat mengikuti yang tidak berhubungan
3
e. Memahami sebagian percakapan sehari-hari dengan dua perintah yang berhubungan
2
f. Memahami sebagian percakapan sehari-hari dengan satu perintah
1
g. Tidak memahami percakapan sehari-hari
Total Score

Hasil total skor :

31 – 25 : Tidak ada gangguan fungsional

24 – 20 : Perlu pengawasan, lapor DPJP

< 19 : Terdapat gangguan fungsional

PENILAIAN FUNGSIONAL ANAK MENURUT FIM

(diisi oleh perawat khusus untuk anak usia 9 – 15 tahun)

(Beri tanda (√) pada kolom nilai sesuai kondisi pasien)

No Klasifikasi Nilai

7 6 5 4 3 2 1

Kompl Relatif Supervis Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan

it tanpa i minimal sedang maksimal total
tanpa
keterg (≤75% (≥ 50% (≥ 25% (≤ 25%
keterg antung tanpa tanpa tanpa tanpa
antung ketergantun ketergantun ketergantun ketergantun
 an an gan) gan) gan) gan)

Motorik

1 Mengurus diri sediri

a. Makan

b. Berdandan

c. Mandi

d. Memakai baju

e. Memakai celana

f. Ke kamar mandi (toilet)

2 Kontrol Sphincter

a. Manajemen control BAK

b. Manajemen control BAB

3 Mobilitas

a. Tidur, pakai kursi, pakai

kursi roda
b. Buang air sendiri
c. Mandi di bak mandi,
dengan shower
4 Gerakan

a. Berjalan atau dengan kursi

roda
b. Naik tangga
Kognitif

1 Komunikasi

a. Pemahamam

b. Ekspresi
2 Kognisi social

a. interaksi sosial

b. memecahkan masalah

c. ingatan
Total Nilai

Nilai Rata-rata

Keterangan Nilai :

6–7 : Tanpa bantuan

3–5 : Relatif tergantung pada bantuan

1–2 : Komplit tergantung pada bantuan