PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA DEWASA ( MORSE FALL SCALE)

Nama Pasien : No. Rekam Medis :

Tanggal lahir : Dokter :
Diagnosis : Tanggal/ Jam :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

FAKTOR resiko SKALA SKOR SKOR PASIEN

Riwayat jatuh Tidak 0

Ya 25
Diagnosa Sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat-alat Tidak ada/ Bedrest/ 0
bantu Dibantu perawat
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus Tidak 0

Ya 20
Gaya Berjalan Terganggu 20
Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa akan keterbatasan/ 15

Pelupa
Skor Total
Kategori:

Kategori:
- resiko rendah : 0 – 24
- resiko sedang : 25 - 44
- resiko Tinggi : > 45
 - ASESMEN RESIKO JATUH PADA LANSIA
- Nama Pasien : No. Rekam Medis :
- Tanggal lahir : Dokter :
- Diagnosis : Tanggal/ Jam :
-
-
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

nilai

1 Riwayat Apakah pasien datang ke rumah Ya/ Tidak Salah satu

jatuh sakit karena jatuh? jawaban Ya

Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ Tidak = 6

jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?

2 Status Apakah pasien delirium? ( tidak Ya/ Tidak Salah satu

mental dapat membuat keputusan, pola pikir jawaban
tidak terorganisir, gangguan daya Ya= 14
ingat)

Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ Tidak

menyebutkan waktu, tempat atau
orang)

Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ Tidak

(ketakutan, gelisah cemas )

3 Penglihatan Apakah pasien memakai kaca mata? Ya/ Tidak Salah satu

Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ Tidak jawaban

penglihatan buram? Ya= 1

Apakah pasien mempunyai Ya/ Tidak

glaucoma, katarak, atau degenerasi
makula?
 4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan prilaku Ya/ Tidak Salah satu
berkemih berkemih? ( frekuensi, urgensi, jawaban
inkontinensia, nokturia)
Ya= 2

5 Transfer Mandiri ( boleh menggunakan alat 0 Jumlah nilai

(dari tempat bantu jalan) transfer dan
tidur Memerlukan sedikit bantuan ( 1 1 mobilitas,
kekursi dan 0rang )/ dalam pengawasan jika nilai
kembali ke total : 0-3
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 2
tempat maka skor =
orang)
tidur) 0
Tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total Jika nilai
total: 4-6
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0
maka
bantu jalan)

Berjalan dengan batuan 1 orang 1 skor = 7

( verbal/ fisik)

Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3

Total skor

keterangan skor : 0-5 = resiko rendah

6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi
ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI
(HUMPTY DUMPTY)
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Tanggal lahir : Dokter :
Diagnosis : Tanggal/ Jam :

ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia  < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
 Gangguan perilaku/ psikiatrik 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi/ perabot rumah
 Pasien dletakkan dalam tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1

Respon terhadap:  Dalam 24 jam 3

1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi/anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ 1
anestesi
 Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, 3
2. Penggunaan barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar,
medikamentosa diuretik, narkose.
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1

Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )

 Skor 7-11 : resiko rendah
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi

PENGKAJIAN GET UP AND GO

DI UNIT RAWAT JALAN
Nama Pasien : Tanggal Pengkajian :
Tanggal Lahir : Poliklinik :
No RM :
Pengkajian (Beri tanda ceklist)
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
A Cara Berjalan Pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan menggunakan alat bantu (Kruk, Tripot, Kursi Roda, Orang Lain).
B Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk

Hasil (Beri tanda ceklist)

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a dan b
3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri tanda ceklist)

No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama&TTD Nama&TTD
Pengkajian Petugas Pasien/Keluarga
1 Tidak Beresiko Tidak Ada Tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi Segera Beri pita berwarna
kuning yang dipasangkan
di lengan atas kiri/kanan
dan segera berikan alat
bantu seperti kursi
roda/Brancard