PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GIRI MULYA
JL. Transmigrasi Sebamban VI Desa Giri Mulya Kec.Kuranji Kab.Tanah Bumbu 72277
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id e-mail.puskesmas.girimulya@gmail.co.id

Checklist Screening Risiko Jatuh Pasien Lansia

Berdasarkan Penilaian Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Seoring
Nama :
Tanggal : Nama Ibu Kandung :
Unit : Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
Nilai
Riwayat Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya/Tidak
Jatuh karena jatuh? Salah satu
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/Tidak jawaban ya - 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/Tidak
Mental membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat). Salah satu
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/Tidak jawaban ya - 14
menyebutkan waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan Ya/Tidak Salah satu
buram? jawaban ya - 1
Apakah pasien mempunyai glukoma, Ya/Tidak
katarak, atau degenerasi makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/Tidak
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya - 2
inkontinensia, nocturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
(dari tempat jalan)
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1
kursi dan atau dalam pengawasan
kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 Jumlah nilai
tempat orang) tranfer dan
tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 mobilitas. Jika
perlu bantuan total nilai total 0-3,
maka skor = 0.
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 Jika nilai total 4-
jalan) 6, maka skor = 7
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / 1
fisik)
Menggunakan kursi roda 2
immobilisasi 3
Total Skor
Keterangan :
Sekor Resiko
0-5 Rendah
6-16 Sedang
17-30 Tinggi
Petugas Skrining

( )