NRM:

Nama:
Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING (GERIATRI)

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skorin
MRS MRS MRS MRS
apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak
Riwayat jatuh Salah satu
karena jatuh? jawaban ya = 6
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak
dapat membuat keputusan, pola
Status mental pikir tidak Salah satu
terorganisir, gangguan daya ingat) jawaban ya = 14
apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Penglihatan Salah satu
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak jawaban ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma,
katarak, atau degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia,
nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan nilai
Transfer (dari
bantu jalan) transfer dan
tempat tidur
ke kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 1 mobilitas. Jika
kembali ke orang) nilai total 0-3,
tempat tidur) / dalam pengawasan maka skor = 0.
jika nilai total 4-
memerlukan bantuan yang nyata (2 2
6, maka skor = 7
orang)
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3
perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan alat 0
Mobilitas bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total skor
Nama dan paraf perawat yang melakukan penilaian

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi