RM .

002/004/2023

PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI ( Usia > 60 tahun )

Ontario Modified Stratufy- Sydney Scoring

No Parameter Skrining Keterangan

Nilai P S M P S M P S M P S M
Apakah pasien datang ke RS
karena jatuh ? Salah satu
Riwayat
1 Jika Tidak, apakah pasien jawaban Ya
Jatuh
mengalami jatuh dalam 2 bulan =6
terakhir ?
Apakah pasien mengalami
delirium? ( tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
Salah satu
terorganisir, gangguan daya ingat )
Status jawaban Ya
2 Apakah pasien disorientasi? (salah
Mental = 14
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang )
Apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan cemas )
Apakah pasien memakai
kacamata?
Apakah pasien mengeluh adanya Salah satu
3 Penglihatan penglihatan buram ? jawaban Ya
Apakah pasien mempunyai =1
glukoma, katarak atau degenerasi
makula ?
Apakah terdapat perubahan
Kebiasaan
4 perilaku berkemih ? (frekuensi, Ya = 2
Berkemih
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat Jumlahkan
bantu jalan ) : nilai = 0 nilai transfer
Transfer
Memerlukan bantuan (1 org)/ + mobilitas
(dari tempat
dalam pengawasan : nilai = 1
5 tidur ke
Memerlukan bantuan ( 2 org) : Nilai total 0-3,
kursi dan
nilai = 2 beri skor = 0
kembali)
Tidak dapat duduk dengan se-
imbang (bantuan total ) : nilai = 3 Nilai total 4-6,
Mandiri (boleh menggunakan alat beri skor = 7
bantu jalan ) : nilai = 0
6 Mobilitas Berjalan dg bantuan 1 org :nilai = 1
Menggunakan kursi roda : nilai = 2
Imobilisasi : nilai = 3
Total Skor

Nama Petugas Yang Melakukan Asesmen

Keterangan : Skor 0-5 = Risiko rendah , Skor 6-16 = Risiko sedang , Skor > 16 = Risiko tinggi