ASESMEN RESIKO JATUH GERIATRI

ONTARIO MODIFED STRATIFY - SIDNEY SCORING

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN Nama :

UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM Tanggal Lahir :
UMPU SEMENGUK 34764 No Rm :
Jl. Lintas Sumatera Negeri Baru Kec. Umpu Semenguk Jenis Kelamin :
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com

Ket. Skor
Parameter Skrining Jawaban
Nilai
Tgl Tgl Tgl
P S M P S M P S M
Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit * Ya ya = 6
karna jatuh ? * Tidak
Jika tidak apakah pasien mengalami * Ya
jatuh dalam 2 bulan terahir ? * Tidak
Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat ya = 14
membuat keputusan, pola pikir tidak * Ya
terorganisir, gangguan daya ingat) * Tidak
Apakah pasien disorientasi? (Salah
menyebutkan, waktu, tempat dan orang * Ya
) * Tidak
Apakah pasien mengalami agitasi? * Ya
(ketakutan, gelisah dan cemas) * Tidak
Apakah pasien memakai kacamata ? * Ya ya = 1
* Tidak
Apakah pasien mengeluh adakah * Ya
penglihatan buram ? * Tidak
apakah pasein mempunyai glukoma, * Ya
Pengelihatan katarak atau generasi macula ? * Tidak
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya /Tidak
Berkeminh berkemih? (Frekuensi, urgensi,
inkontinesia, nokturia)

Trasfer ( dari Mandiri (Boleh menggunakan alat bantu Jumlah

tempat tidur ke jalan) 0 nilai
kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) trasfer
kembali ke dalam pengawasan 1 dan
tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 mobilitas
orang) 2 jika nilai
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 0-3
perlu bantuan total 3 maka
Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakan alat skor = 0
bantu jalan) 0 jika nilai
Berjalan dengan bantuan 1 orang total 4 -
(Verbal/fisik) 1 6 maka
Menggunakan kursi roda nilai skor
2
=7
Imobilisasi 3
Total Skor
Paraf/Nama perawat dan nama jelas

Ket 0 - 5 Resiko Rendah 6 - 16 Resiko Sedang 17 - 30 Resiko Tinggi