KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PURI RAHAYU

Alamat: Rukti Harjo, RT.002/RW.009. Kec Seputih Raman,Kab Lampung Tengah.

Telp: 085384992153, email: Medpura9@gmail.com

ASSESMEN DAN PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI

BERDASARKAN PENILAIAN SYDNEY SCORING

No RM:
Nama :
Jenis kelamin:
Tanggal lahir:

No Parameter /skrining Jawaban Keterangan Tanggal/jam

1. Riwayat jatuh
Apakah pasien dating ke klinik karena Ya/Tidak Tidak :0
jatuh ? Ya :6
Jika tidak apakah pasien mengalami Ya/ Tidak
jatuh pada 2 bulan terakhir ?
2. Status mental :
Apakah pasien delirium? Ya/Tidak Tidak: 0
(tidak dapat membuat keputusan,pola Ya: 14
piker tidak terorganisir,gangguan daya
ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya /Tidak
menyebut tempat, watu, dan orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah,dan cemas)
3. Penglihatan :
Apakah pasien memakai kacamata ? Ya / Tidak Tidak: 0
Apakah pasien mengeluh adanya Ya / Tidak Ya : 1
penglihatan buram?
Apakah pasien mempuanyai Ya / Tidak
glaucoma/katarak/degenerasi makula?
4 Kebiasaan berkemih:
Apakah terdapat perubahan prilaku Ya / Tidak Tidak :0
berkemih? Ya : 2
(frekuensi,urgensi,
inkontnesia,nocturia)
5 Transfer (dari tempat tidur, ke kursi
dan kembali lagi ke tempat tidur)
Mandiri (boleh memakai alat bantu 0 0 Jika
jalan) nilai
Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ 1 1 total
dalam pengawasan 0-3
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PURI RAHAYU

Alamat: Rukti Harjo, RT.002/RW.009. Kec Seputih Raman,Kab Lampung Tengah.

Telp: 085384992153, email: Medpura9@gmail.com

Memerlukan sedikit bantuan yang 2 2 maka

nyata (2 orang) nilai
=0
Tidak dapat dududk dengan seimbang, 3 3
perlu bantuan bantal Jika
Mobilisasi: nilai
Mandiri (boleh menggunakan alat 0 0 total
bantu jalan) 4-6
Berjalan dengan bantu 1 orang (verbal, 1 1 maka
fisik) skor=
Menggunakan kursi roda 2 2 7
Imobilisasi 3 3

Keterangan :
0-5 resiko rendah
6-10 resiko sedang
17-30 resiko tinggi