KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PURI RAHAYU

Alamat: Rukti Harjo, RT.002/RW.009. Kec Seputih Raman,Kab Lampung Tengah.

Telp: 085384992153, email: Medpura9@gmail.com

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

HUMPTY DUMPTY

Nama : Alamat:
No.RM: Tanggal kunjungan:
Tgl lahir: Jam :
Jenis kelamin: Ruangan:
Diagnose:

Tanggal
Parameter kriteria Skor

Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki - laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi
Perubahan dalam oksigen (masalah 3
saluran nafas, dehidrasi, anemia,
Diagnosa
anoreksia, sinkop/sakit kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnose lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidursaat 4
bayi
Pasien berada di tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu 3
atau box atau mebel
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
PURI RAHAYU

Alamat: Rukti Harjo, RT.002/RW.009. Kec Seputih Raman,Kab Lampung Tengah.

Telp: 085384992153, email: Medpura9@gmail.com

Pasien berada di tempat tidur 2

Diluar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3

Respon terhadap Dalam 48 jam riwayat jatuh 2

operasi/obat/penenang/efe
>48 jam 1
k anastesi

Penggunaan multiple: sedative, 3

obat hypnosis,
barbiturate,fenotiazin,antidepresan,
Penggunaan medikametosa pencahar, deuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainya/tidak 1
ada medikasi

Skor assessment resiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- skor 7-11 : resiko rendah

- skor >12: resiko tinggi