RM 4.

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DORO I
Jl. A. Yani Doro Telp. ( 0285 ) 4484783 Pekalongan Kode Pos 51191
email : puskdorone@gmail.com

ASESMEN RISIKO JATUH PADA ANAK (HUMPTY DUMPTY)

Nama : No. RM :
Tgl Lahir/ Umur : Ruang :
Tanggal Asesmen :
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3
Usia
7 – 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
Diagnosis
sinkop, pusing,dll)
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
Faktor Lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot
rumah
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi/ anestesi >48 jam dan tidak menjalani pembedahan/ 1
sedasi/ anestesi
Penggunaan multiple sedative, obat 3
hypnosis, barbiturate, fenotiazi, anti
Penggunaan depresan, pencahar, diuretic, narkose
medika mentosa Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ atau tidak 1
ada medikasi
Jumlah skor Humpty Dumpty
Nama & Paraf Petugas

Skor Penilaian Risiko Jatuh (Skor minimum 7, skor maksimum 25)

 Skor 7 – 11 Risiko Rendah

 Skor ≥ 12 Risiko Tinggi