PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH MENURUT

HUMPTY DUMPTY (PEDIATRI) 0 – 15 TAHUN

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Parameter Kriteria Nilai Awal
Jam Jam Jam Jam Jam Jam
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7 – 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki-Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Neorogi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
Diagnosis dehidrasi, anemia,anoreksia,sinkop,pusing,dsb)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosisi lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan dirinya 2
Kognotif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur
dewasa 4
Pasien mengguankan alat bantu/bayi 3
Faktor Lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot 2
rumah 1
Pasien diletakkan di tempapt tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam 3
Respons ‘> 48 jam atau tidak menjalani 2
Terhadap : pembedahan/sedasi/anestasi 1
1. Pembedahan/ Penggunaan multiple:sedative,obat hipnotis, 3
sedasi/ barbiturate,fenotiazian,antidepresan,pencahar,
anestesi diuretic,
2. Penggunaan narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi
Total Skor
Tanda Tangan Petugas
SKOR : 7 – 11 : Resiko Rendah
> 12 : Resiko Tinggi
 PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH MENURUT
HUMPTY DUMPTY (PEDIATRI) 0 – 15 TAHUN
Nama :
Tanggal lahir :
No. RM :
Tanggal masuk rawat :Pukul : Ruang Rawat :
Skor
Parameter Kriteria Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Usia
7 – 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki-Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis Neorogi
4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
3
dehidrasi,
Diagnosis
anemia,anoreksia,sinkop,pusing,dsb)
2
Gangguan perilaku / psikiatri
1
Diagnosisi lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognotif Lupa akan keterbatasan dirinya 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur
dewasa 4
Pasien mengguankan alat bantu/bayi 3
Faktor Lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot 2
rumah 1
Pasien diletakkan di tempapt tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam 3
‘> 48 jam atau tidak menjalani 2
Respons Terhadap : pembedahan/sedasi/anestasi 1
1.Pembedahan/ Penggunaan multiple:sedative,obat hipnotis, 3
sedasi/anestesi barbiturate,fenotiazian,antidepresan,pencah
2.Penggunaan ar,diuretic,
medikamentosa narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi
Total Skor
Tanda Tangan Petugas
SKOR : 7 – 11 : Resiko Rendah > 12 : Resiko Tinggi