PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRA BANGUN
Jln. LintasTimur SumateraDesaWirabangunKec.SimpangPematangKab. Mesuji
KodePos 34698 Telp. 085367395628

Pengkajian & Intervensi Resiko jatuh Pasien Anak (HUMPTY DUMPTY)

Nama : Jenis Kelamin: Lk / Pr No.RM :
Tanggal Lahir : Umur: Th Ruangan :

Tanggal / Waktu : ………………………………………………….

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4
3-7 Tahun 3
7-13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 1
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosa Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (Diagnisa 3
respiratorik ,Dehidrasi, anemia, pusing dll)
Gangguan prilaku 2
Diagnose laininya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan sendiri 3
kognetif Lupa akam adanya keterbatasan 2
Orinentasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh ( bayi diletakkan ditempat 3
lingkungan tidur dewasa)
Riwayat Jatuh (bayi diletakkan ditempat 2
tidur anak)
Area diluar rumah 1
Total Nilai

Paraf / Tanda Tangan Penilai