PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BATANG-BATANG
Jl. Cemara Udang No. 03 Batang-Batang Telp. (0328) 511269
E-mail : puskesmasbatang2@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69473

FORMULIR PENGAJIAN RESIKO JATUH Humpty Dumpty

Tanggal Masuk/ Tanggal Periksa : No.Rm :

Pukul : Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tgl. Lahir :

PEMANTAUN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Humpty Dumpty
Skoring Skoring Skoring
Skoring Tgl : Tgl : Tgl :
Faktor Risiko Skala Poin
Tgl :

Kurang dari 3 tahun 4  

3 tahun – 7 tahun 3  
Umur
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin
Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat

4
tidur
Faktor
Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam
3
ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap
Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan,
3
Penggunaan obat- diuretik, narkotik
obatan Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Nama dan Paraf Petugas Peniliai
Intervensi Check list intervensi
a Identifikasi pasien dengan menempelkan sticker “humpty dumpty” pada pasien, di
tempat tidur pasien dan di rekam medis pasien
       
b Beritahu pasien atau keluarga tentang prosedur tiundakan pencegahan jatuh
       
c Periksa keadaan pasien minimal setiap 1 jam
       
d Tempatkan pasien di tempat tidur yang tepat/sesuai
       
e Pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke tempat yang lebih dekat dengan
tempat perawat
       
Katagori Skor :
Risiko Ringan = 7 – 11 Risiko Tinggi = ≥12