FRM. RI. 3.

24
YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT UMUM PALANG BIRU
JL. YOS SUDARSO TIMUR-KEDUNGPUJI
GOMBONG-KEBUMEN-JAWA TENGAH 54416
TELP. (0287) 471290 Fax (0287) 471496

PENILAIAN RISIKO JATUHANAK (HUMPTY DUMTY)

Skoring1 Scoring2 Scoring3 Scoring4

PARAMETER KRITERIA SKOR
Tgl Tgl Tgl Tgl
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
JenisKelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahandalamoksigenasi (masalah saluran nafas,
3
Diagnosa dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepaladll.)
KelainanPsikis / Perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
GangguanKognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu / box / mebel 3
FaktorLingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar area pasien 1
Responthdoperasi Dalam 24 jam 3
/obatpenenang/efekane Dalam 48 jam 2
stesi >48jam 1
Bernacam-macamobat sedative, hipnotik, barbiturate,
3
Fenotiazin, antidepresan, Laksan/ diuretic, narkotik
Penggunaanobat
Salah satudari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
Total

NamadanParaf yang melakukanpenilaian

Standar Risiko Rendah (Skor 7 - 11) Ya Tidak

1 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2 Buat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3 Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk
mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit
4 Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5 Menilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan bantuan bila dibutuhkan
6 Menempatkan pasien dekat nurse station dengan penerangan yang cukup
7 Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko.
8 Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga
9 Brosur edukasi jatuh harus berada pada tempatnya.
StandarRisikoTinggi (skor ≥ 12) Ya Tidak
1 Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2 Memasang tanda peringatan risiko jatuh, berupa segitiga yang ditaruh pada bed pasien
3 Melakukan observasi pasien minimal setiap satu jam
4 Menemani pasien pada saat mobilisasi
5 Tempat tidur pasien disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
6 Pasien yang memerlukan perhatian diletakkan dekat nurse station
7 Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai
8 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi
9 Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga
10 Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan
TANGGAL PELAKSANAAN : .............................
Keterangan: PETUGAS YANG MELAKSANAKAN PENCEGAHAN
Beri tanda (√ ) untuk pelaksanaan pencegahan. NAMA LENGKAP PARAF

Terimakasihataspartisipasimelakukantertibadministrasi RSU PalangBiru FRM . RI.3.24/Rev 03/18