Nama :

No RM :
Tanggal lahir : Pria Wanita
Nama ibu kandung :

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sincope, pusing)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kogniitif Tidak menyadari keterbatasan diri 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terrhadap diri sendiri 1
Factor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan di tempat tidur bayi 3
Pasien diletakan ditempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan 1
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative, obat 3
medikamentosa hypnosis,barbiturate,fenotiazin,antidepresan,pencahar,diuretic,nark
ose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan obat lain/tidak ada penggunaan obat 1
Jumlah skor
Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : resiko rendah

Skor >12 : resiko tinggi

Saga, …………………………..

Petugas