Form : /PMKP/FRM/2019

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS WATULIMO
Jalan Raya Pantai Prigi Kecamatan Watulimo Telp. (0355)
551107
TRENGGALEK 66382
Email
FORMULIR : pusk.watulimo@gmail.com
PENILAIAN DINAS
RESIKO PASIEN JATUH (0-13 TAHUN)

NAMA : UMUR :
ALAMAT :
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi (encefalitis, kejang, demam, 4
meningitis, epilepsi, hidrosefalus)
Gangguan oksigenasi (gangguan pernafasan, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, pingsan, Pusing, dll)
Kelemahan fisik / Gangguan psikis 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Gangguan pola pikir 3
Kognitif Gangguan daya ingat 2
Orientasi baik 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Lingkungan
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / ruangan dengan peralatan
Pasien diletakkan pada tempat tidur biasa 2
Pasien rawat jalan 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/
anestesi Dalam 48 jam 2
Lebih dari 48 jam 1

Penggunaan Penggunaan dua atau lebih obat berikut: sedatif, 3

medika hypnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan,
mentosa pencahar, diuretic, narkotik.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1
medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty

LEVEL RESIKO SKOR TINDAKAN KET.

JATUH PASIEN PENCEGAHAN
Rendah ( 7-11 ) -
Tinggi ( ≥ 12 ) - Pemberian penanda
berupa gelang / pita
kuning