< 3 Tahun 4 Usia 3 -7 Tahun 3 7 -13 Tahun 2 ≥ 13 Tahun 1 Jenis Kelamin Laki - laki 2 Perempuan 1 Neurologi 4 Perubahan Oksigenisasi (Respiratorik, Diagnosis Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop, Pusing) 3 Gangguan Perilaku/Psikiatri 2 Lainnya 1 Tidak menyadari keterbatasan 3 Gangguan Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 Riwayat jatuh 4 Faktor Lingkungan Menggunakan alat bantu 3 Diletakkan pada tempat tidur 2 Area diluar Klinik 1 Dalam 24 jam 3 Pembedahan/Anestesi/Sedasi Dalam 48 jam 2 > 48 jam atau tidak menjalani prosedur 1 anestesi/sedasi Penggunaan ganda zat sedative, obat hipnosis, 3 Penggunaan Medika Barbiturate, Fenotiazid, Anti-Depresan, Mentosa Pencahar, Diuretik, Narcose Penggunaan salah satu obat diatas 2 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1 medikasi
Skor Assessment Risiko Jatuh
Skor 7 – 11 : Risiko Rendah Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi