PT.

BHAKTI PUTRA MAMASE

RS BHAKTI KASIH
Jl. Kartini No.72 Polewali 91314, Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Telp : 0428-2420556, HP : 0811-4200-017, email : rsbhaktikasih.3007@gmail.com

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (DENGAN SKALA HUMPTI DUMPY)

Nama Pasien : Ruangan :

Tgl / bln / thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :

Parameter Kriteria Skor Skoring

< 3 Thn 4
3-7 Thn 3
Umur
7-13 Thn 2
>13 Thn 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi,
3
Diagnosa anemia, anoreksia, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu/Box/Mebel 3
Faktor Lingkungan
Pasien ebrada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Dalam 24 Jam 3
Respon terhadap operasi/obat Dalam 48 Jam 2
penenang/efek anastesi
>48 Jam 1

Bermacam-macam obat yang digunakan (> satu obat)> obat sedatif

(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi & paralisis), 3
Penggunaan obat Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antideprsan, Diuretika, Narkotik

Salah Saru dari pengobatan diatas 2

Pengobatan Lain 1
Total Skor
Nama & TTd yg melakukan penilaian

Skor minimal= 7; Skor maksimal= 23

Interpretasi Skor:
Total Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh
Total skor ≥ 12 : Resiko tinggi untuk jatuh
 Interpretasi resiko jatuh
(Berikan intervensi sesuai risiko)
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 PT. BHAKTI PUTRA MAMASE

RS BHAKTI KASIH
Jl. Kartini No.72 Polewali 91314, Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Telp : 0428-2420556, HP : 0811-4200-017, email : rsbhaktikasih.3007@gmail.com

 Demonstrasi alat peraga

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (DENGAN SKALA HUMPTI DUMPY)

Nama Pasien : Ruangan :

Tgl / bln / thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :

Parameter Kriteria Skor Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor 5

< 3 Thn 4
3-7 Thn 3
Umur
7-13 Thn 2
>13 Thn 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah
saluran nafas, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosa
anoreksia, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh tempat tidur saat bayi-
4
anak
Faktor
Menggunakan alat bantu / Box / Mebel 3
Lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 Jam 3
terhadap Dalam 48 Jam 2
operasi/obat
penenang/efek >48 Jam 1
anastesi
Bermacam-macam obat yang digunakan
(> satu obat)> obat sedatif (kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi &
3
Penggunaan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
obat Fenotiazin, Antideprsan, Diuretika,
Narkotik
Salah Saru dari pengobatan diatas 2
Pengobatan Lain 1
Total Skor
Nama & TTd yg melakukan penilaian

Skor minimal= 7; Skor maksimal= 23

Interpretasi Skor:
Total Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh
 PT. BHAKTI PUTRA MAMASE

RS BHAKTI KASIH
Jl. Kartini No.72 Polewali 91314, Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Telp : 0428-2420556, HP : 0811-4200-017, email : rsbhaktikasih.3007@gmail.com

Total skor ≥ 12 : Resiko tinggi untuk jatuh

 Interpretasi resiko jatuh
(Berikan intervensi sesuai risiko)
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 Demonstrasi alat peraga

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Nama Pasien : Ruangan :

 PT. BHAKTI PUTRA MAMASE

RS BHAKTI KASIH
Jl. Kartini No.72 Polewali 91314, Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Telp : 0428-2420556, HP : 0811-4200-017, email : rsbhaktikasih.3007@gmail.com

Tgl/bln/thn Lahir : NO RM :
Tanggal Masuk : Alamat :

Faktor Resiko Skala Skor Skoring

Tidak 0
Riwayat Jatuh
Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder
Ya 15
Bedrest/dibantu
0
perawat
Menggunakan alat-alat bantu
Tongkat/ Walker 15
Perabot/Kursi 30
Tidak 0
Menggunakan infus, Heparin/Pengencer darah
Ya 20
Normal 0
Gaya Berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari
0
Status Mental Kemampuan
Lupa/pelupa 15
Jumlah Skor 150
Kategori
Interpretasi Skor
 Resiko rendah : 0-24
 Resiko sedang : 25-44
 Resiko Tinggi : ≥ 45
 Kebutuhan edukasi
Apakah pasien/keluarga membutuhkan/menginginkan edukasi?
 Tidak  Ya,Tentang.............................
Apakah Pasien/keluarga mengalami hambatan edukasi?  Tidak ada  Emosional
 Penglihatan  Pendengaran
 Bahasa  Kognitif Kurang
Metode edukasi apa yang sesuai dengan kondisi pasien ?  Ceramah  Diskusi
 Demonstrasi alat peraga

No. RM :
FORMULIR PENILAIAN RESIKO JATUH (>18
Nama :
TAHUN/DEWASA)
Tgl. Lahir : (L / P)
Ruangan
Tanggal dan Jam
 PT. BHAKTI PUTRA MAMASE

RS BHAKTI KASIH
Jl. Kartini No.72 Polewali 91314, Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Telp : 0428-2420556, HP : 0811-4200-017, email : rsbhaktikasih.3007@gmail.com

No Variabel Nilai Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Hari 8 Hari 9
Riwayat Jatuh
1  Ya 25
 Tidak 0
Diagnosis sekunder
(obat-obatan yang
mempengaruhi
2 kesadaran)
 Ya 15
 Tidak 0
Alat Bantu
 Peralatan 30
Penunjang hidup
(monitor,ventila
tor,dsb)
3
 Tongkat / kursi
roda 15
 Tidak ada /bed
rest/ bantu 0
suster
Terpasang infus
4  Ya 20
 Tidak 0
Keadaan umum
 Sakit berat/
vangguan tanda- 20
tanda vital
5  Sakit
sedang/lemah
 Sakit ringan/ 10
tirah baring
0
Status mental
 Ada gangguan 15
jiwa/ pikun /
6 usia >65 tahun
 Tidak ada
gangguan jiwa 0

Total
Nama dan
Tanda Tangan Petugas

WARNA GELANG

LEVEL RESIKO J ATUH TOTAL SKOR WARNA GELANG

Rendah 0 – 24 -
Sedang 25 – 44 Kuning
Tinggi >45 Kuning

PROTOKOL PENCEGAHAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Standar Resiko Rendah : 0 - 4

1. Orientasikan pasin pada lingkaran kamar/ bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
 PT. BHAKTI PUTRA MAMASE

RS BHAKTI KASIH
Jl. Kartini No.72 Polewali 91314, Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat
Telp : 0428-2420556, HP : 0811-4200-017, email : rsbhaktikasih.3007@gmail.com

3. Pastikan bel pasien terjangkau

4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari ( kursi tambahan dan lain- lain )
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan ( bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya

Standar Resiko Sedang: 25 - 44

1. Orientasikan pasien pada lingkaran kamar/ bangsal
2. Pasang gelang identifikasi berwarna kuning (resiko jatuh)
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bel pasien terjangkau
5. Singkirkan barang yag berbahaya terutama pada alam hari ( kursi tambahan dan lainn-lain)
6. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
7. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan ( bila menggunakan)
8. Pastikan alas kaki tidak licin
9. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
10. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
11. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya
12. Pasang penanda resiko jatuh diluar kamar
13. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan
14. Awasi atau bantu sebagaian aktivitas Dailly Living pasien
15. Cepat menanggapi bel
16. Review kembali obat-obatan yang beresiko
17. Beritahu pasien agar mobilitas secara bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri

Standar Resiko Tinggi : ≥ 45

1. Pasang gelang identifikasi berwarna kuning (resiko jatuh)
2. Orientasikan pasien pada lingkaran kamar/ bangsal
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bel pasien terjangkau
5. Singkirkan barang yag berbahaya terutama pada alam hari ( kursi tambahan dan lainn-lain)
6. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
7. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan ( bila menggunakan)
8. Pastikan alas kaki tidak licin
9. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
10. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
11. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya
12. Pasang penanda resiko jatuh diluar kamar
13. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan
14. Awasi atau bantu sebagaian aktivitas Dailly Living
15. Cepat menanggapi bel
16. Review kembali obat-obatan yang beresiko
18. Beritahu pasien agar mobilitas secara bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri
19. Kalaborasi dengan fisioterapi/ case manager
20. Bila memungkinkan pindahkan pasien dekat nurse station
21. Kaji kebutuhan dengn menggunakan pagar tempat tidur
22. Orientasi ulang bila perlu
23. Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat laxantia/diuretika
24. Rendahkan sedikit tempat tidur