UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA KUMPEH

JL. Jambi Suak Kandis Km.6 Kec. Kumpeh Ulu Label Identitas Pasien

PENILAIAN PASIEN RESIKO JATUH PADA ANAK

Skala Humpty Dumpty

Skoring 1 Skoring
Saat Masuk
Skoring 3 Skoring 4
Parameter Kriteria Skor 2
Tgl ………. Tgl ……….Tgl ………. Tgl ……
Di bawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Umur
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Janis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
nafas, dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit 3
Diagnosa kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau 3
Faktor Lingkungan mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3
Operasi/ Obat Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Penenang/ Efek
Anestesi > 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan: obat
sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis) , Hipnotik, Barbiturat,
3
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans / Diuretika,
Penggunaan Obat Narkotik

Salah satu dari pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1

TOTAL

Nama & paraf yang melakukan penilaian

TINGKAT RESIKO DAN TINDAKAN

SKOR TINGKAT RESIKO
7 - 11 Resiko Jatuh Rendah
> 12 Resiko Jatuh Tinggi
*) Skor Minimal : 7 *) Skor Maksimal : 23
 RUMAH SAKIT ISLAM METRO Label Identitas Pasien
JL AH NASUTION NO 250 YOSODADI, KOTA METRO
TELP : (0725) 41883 KP 34112

PENILAIAN PASIEN RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

Skala Jatuh Morse

Skoring 1 Skoring Skoring Skoring
Saat Masuk 2 3 4
No. Resiko Skala
Tgl ………. Tgl ……….Tgl ……….Tgl ….

Tidak 0
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
Ya 25
Tidak 0
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1
Ya 15
Alat bantu jalan :
√ Bed rest/ dibantu perawat 0
3 √ Penopang/ tongkat/ walker 15

√ Furnitur 30

Tidak 0
4 Terpasang infus/ terapi antikoagulansi
Ya 25
Cara berjalan/ berpindah :
√ Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
5
√ Lemah 15
√ Terganggu 30
Status Mental:
6 √ Orientasi sesuai kemampuan diri 0
√ Lupa keterbatasan diri 15

TOTAL

Nama & paraf yang melakukan penilaian

TINGKAT RESIKO DAN TINDAKAN

TINGKAT
SKOR TINDAKAN
RESIKO
0 - 24 Tidak Berisiko Perawatan yang baik

25 - 50 Resiko Rendah Lakukan intervensi jatuh standar

> 51 Resiko Tinggi Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

 a RUMAH
RS Islam Jakarta Pondok Kopi
Jl. Raya
SAKIT ISLAM METRO Label Identitas Pasien
JL AH Pondok
NASUTIONKopi Jakarta
NO 250 TimurKOTA METRO
YOSODADI,
TELP : (0725) 41883 KP 34112

PENILAIAN PASIEN RESIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

Jawablah dengan menggunakan jawaban " Ya / Tidak" Skala Kim Delbaere, dkk
Skoring 1
No. Pertanyaan Saat Masuk
Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4
Tgl ………. Tgl ………. Tgl ………. Tgl ……
1 Apakah Pasien Dapat Berdiri Tanpa Bantuan ?

2 Jika Jawaban No. 1 " Ya "

Apakah Pasien Dapat Berdiri Diatas Karpet Busa ?
3 Jika Jawaban No. 1 " Tidak "
Adakah ada satu hal berikut yang sesuai ?
√ Riwayat jatuh
√ Perawatan di rumah dengan perawatan khusus
√ Penggunaan obat lebih dari 9 macam obat
4 Jika Jawaban No. 2 " Ya "
Adakah ada dua hal berikut yang sesuai ?
√ Riwayat jatuh
√ Perawatan di rumah dengan perawat
√ Inkontinensia urine

Nama & paraf yang melakukan penilaian

TINGKAT RESIKO DAN TINDAKAN

Jawaban RESIKO
No. 1 "Ya" dan
Resiko Tinggi Jatuh
No. 2 "Tidak"

No. 1 "Tidak"
Resiko Tinggi Jatuh
dan No. 3 "Ya"

No. 1 "Ya", No.

2 "Ya" dan No. Resiko Tinggi Jatuh
4 "Ya"
No. 1 "Tidak"
dan No. 3 Resiko Rendah Jatuh
"Tidak"
No. 1 "Ya", No.
2 "Ya" dan No. Resiko Rendah Jatuh
4 "Tidak"