Jl. Ibrahim Singadilaga No.

95-97 Purwamekar Kab Purwakarta

Form Asesmen Risiko jatuh

1. Penilaian risiko jatuh pasien Dewasa Skala Jatuh Morse (MFS)

SKOR
No Risiko Skala
TGL…… TGL…… TGL…..
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir Ya 25
2 Diagnosis medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan
Morse Fall Scale
- Bedrest/dibantu perawat 0  0 – 24 : Risiko Jatuh Rendah
- Penopang, tongkat/walker 15  25 – 44 : Risiko Jatuh Sedang
- Furnitur 30  > 45 : Risiko Jatuh Tinggi
4 Pemberian Antikoagulan / obat lain yang Tidak 0
digunakan yg mempunyai side efek jatuh / Ya 25
terpasang infus
5 Cara jalan / berpindah
0
- Normal/ bedrest/ imobilisasi
- Lemah 15
- Terganggu 30
6 Status mental
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 15
JUMLAH SKOR
Kriteria Penilaian skor :

Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri

SKOR
No Tingkat Risiko Skor Skala Jatuh Geriatri
TGL TGL TGL 1 – 3 : Risiko Jatuh Rendah
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak > 4 : Risiko Jatuh Tinggi
4
berayun)
2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia/inkontinensia 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif,
anti psikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti
2
hipertensi, obat hipoglikemik, anti depresan,
neuroleptik, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
 Jl. Ibrahim Singadilaga No.95-97 Purwamekar Kab Purwakarta
Jumlah
Kriteria Penilaian Skor

Asessmen Risiko Jatuh

2. SKALA HUMPTY DUMPTY
Skoring
Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Tgl…… Tgl….. Tgl…..
Umur <3 Tahun 4 Jenis Kelamin : L 1
3-7 Tahun 3 P 2
8-13 Tahun 2
14-18 Tahun 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (pernafasan, anemia, 3
dehidrasi, anoreksia, sinkop, sakit kepala
Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (box / mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
Post operasi < 24 jam / < 48 jam / > 48 jam 3/2/1
Penggunaan Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazin 3
obat Salah satu obat di atas 2
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah Skor
Intepretasi Hasil :

Bila skor 7 - 11: Risiko jatuh rendah

Bila skor = 12 : Risiko tinggi untuk Jatuh