RUMAH SAKIT UMUM ’AISYIYAH ST.

KHADIJAH
KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990
Kab. Pinrang Sulawesi Selatan
e-mail : rsa.stkhadijah@yahoo.com

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

(MORSE FALL SCORE)
Keterangan
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori :
 Risiko Rendah : 0-24
 Risiko Sedang : 25-45
 Risiko Tinggi : > 45
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR / TANGGAL
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:

Riwayat Jatuh Tidak 0

Ya 25
Diagnose Sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat- Tidakada/dibantu
alat bantu perawat 0
Kruk/ tongkat 15
Kursi/perabot 30
Menggunakan Infus/ Tidak 0
Heparin/Pengencer Ya 20
Darah
Gaya Berjalan Normal/Bedrest/Kursi 0
rodah 10
Lemah 20
Terganggu
Status Mental Menyadari 0
Kemampuan 15
Lupa akan
keterbatasan /Pelupa
Skor Total
Kategori
Nama Petugas/Paraf
 RUMAH SAKIT UMUM ’AISYIYAH ST.KHADIJAH
KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990
Kab. Pinrang Sulawesi Selatan
e-mail : rsa.stkhadijah@yahoo.com

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

(HUMPTY DUMPTY SCORE)
Keterangan
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori :
 Risiko rendah : 7-11
 Risiko tinggi : ≥ 12
KATEGORI PARAMETER SCORE SKOR PASIEN
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:

Di bawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Prempuan 1
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam
oksigenasi ( Masalah 4
Saluran Nafas, Dehidrasi, 3
Diagnosa
Anemia, Anoreksia, 2
Sinkop/sakit kepala, dll ) 1
Kelainan Psikis
Diagnosis lain
Tidak sadar terhadap
3
Gangguan keterbatasan
2
Kognitif Lupa keterbatasan
1
Mengetahui kemampuan diri
Riwayat jatuh dari tempat
tidur saat bayi-anak
Pasien menggunakan alat 4
Faktor
bantu atau box atau mebel 3
lingkungan
Pasien berada di tempata 2
tidur 1
Di luar ruang rawat
Respon
terhadap Dalam 24 jam 3
operasi / obat Dalam 48 jam 2
penenang / >48 jam 1
efek anestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat
obat yang digunakan : obat
3
sedatif ( kecuali
Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan, 2
Laksans / Diuretik, Narkotik )
Salah satu dari pengobatan 1
di atas
Pengobatan lain
Total Score

Kategori

Nama petugas/Paraf
RUMAH SAKIT UMUM ’AISYIYAH ST.KHADIJAH
KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990
Kab. Pinrang Sulawesi Selatan
e-mail : rsa.stkhadijah@yahoo.com