ASESSMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN KEMOTERAPI

Rev.01 Mei 2019

NO. RM :

NAMA :

TGL LAHIR :

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN KEMOTERAPI

Tgl : Jam : DPJP: PPJP :
Nama Pasien :………………………………..
Alamat :………………………………..
Kemoterapi ke :………………………………..
Diagnosa :………………………………..

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
TB : BB :

1.KELUHAN UTAMA :

2.RIWAYAT KEMOTERAPI SEBELUMNYA :

RIWAYAT OPERASI :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (KELUARGA) :

RIWAYAT ALERGI OBAT :

3.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Baik Sedang Buruk Lain – lain................
umum
Tekanan ……………MMHg MAP :
darah
Nadi Reguler Irreguler Frekw :.........x/m
Respirasi Normal Asidosis Dispnea Edema Frek:.....x/
paru mnt
A. RISIKO JATUH
ASSESMEN FAKTOR RISIKO DEWASA Nilai Skor
Riwayat jatuh tidak termasuk Tidak
kecelakaan kerja dan lalu lintas Ya
Tidak
Diagnose Sekunder
Ya
Tidak ada/Bedrest/Dibantu perawat
Menggunakan alat bantu Kruk/ tongkat
Alat sekitar : dinding, kursi, meja (perabot)
Normal/ Bedrest/ kursi roda
Gaya Berjalan Lemah
Terganggu
Menyadari kemampuan
Status mental
Dimensia (lupa)/agitasi/konfius (gelisah)
Menggunakan infuse/heparin Tidak
(pengencerdarah Ya
Sedative
Medikasi Post anestesi umum atau regional dalam 24
jam terakhir
TOTAL SKOR
Katagori Rendah, skore : 0-24 Sedang, skore :25-44 Tinggi, skore :≥ 45

ASSESMEN FAKTOR RISIKO ANAK ( Usia 0 – 14 Tahun ) Nilai Skor

Kurang 3 tahun
Usia
3 – 7 tahun
 7 – 13 tahun
Lebih 13 tahun
Laki – laki
Janis kelamin
Perempuan
Diagnosaneurolaogi
Perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi,
Diagnosa anemia, anoreksia, sinkop, pusing )
Gangguan perilaku/psikiatri
Diagnosa lain
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Gangguan kognitif Lupaakan keterbatasan
Orientasi baikterhdap diri sendiri
Riwayat jatuh dari tempat tidur
Alat bantu/diletakkan ditempat tidur (perabot)
Factor Lingkungan
Diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Respon terhadap
Dalam 48 jam
pembedahan/sedasi/anestesi
Kurang 48 jam atau tidak menjalani pembedahan
Multiple : sedative,barbiturate, fenotiasin,
antidepresan, pencahar, diuretic , narkotik
Penggunaan medikamentosa
Penggunaan salah satu diatas
Medikasi lain/ tidak ada medikasi
TOTAL SKOR
 Katagori Low Humpty Dumpty Skore:7-11 High Risk Humpty Dumpty skore:≥12
B. ASSESMEN NYERI
Nyeri :  tidak  ya, Bila ya, :
Deskripsi nyeri P :........................................................... Karakteristik nyeri
: ..
Q :...........................................................  Tidak nyeri Skor : 0
.....
R :........................................................... Nyeri ringan Skor : 1-3
.....
S :........................................................... Nyeri sedang Skor : 4-6
.....
T :........................................................... Nyeri berat Skor : 7-10
.....
Skala nyeri untuk pasien dewasa dan pasien sadar menggunakan numeric skale, untuk pasien dengan
penurunan kesadaran dan anak < 9 tahun menggunakan Wong Baker Skale

C. ASSESMEN NUTRISI
a. Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment )
PENILAIAN SKOR Risiko malnutrisi :

IMT Risiko rendah Skor : 0

 Presentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan Risiko sedangSkor : 1

Efek dari penyakit yang diderita Risiko tinggiSkor : ≥2

Total Skor

b. Assesmen Nutrisi Pasien anak

Umur 0 – 60 bulan Umur 61 bulan – 18 tahun

GiziburukSkore<-3 SD Sangatkurus Skore : < -3 SD

GizikurangSkore -3 SD s/d< -2S SDKurus Skore : -3 SD s/d <-2 SD

Gizibaikskore – 2 SD s/d 2SD Normal Skore : -2 SD s/d 1 Sd

GizilebihSkore> 2 SD Gemuk Skore : > 1 SD s/d 2 SD

Obesitas Skore : > 2 SD

4. PENGKAJIAN KHUSUS KEMOTERAPI

a. Tampilan Menurut Skala Karnofsky

NILAI SKALA KETERANGAN

KARNOFSKY
  90-100 Aktifiti normal

 70-80 Ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri
sendiri
 50-60 Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan
 30-40 Kurang aktif, perlu rawatan
 10-20 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di
rumah sakit
 0-10 Tidak sadar

Pasien dapat dilakukan khemoterapi bila Skala Karnofsky> 60

b. Sistem Integumen
Bengkak Pigmentasi kulit

Flebitis Perdarahan gusi

Ulkus Stomatitis

Kemerahan Gatal

c. Sistem Gastrointestinal
Mual dan muntah Frekuensi ..................... mulai : Durasi : Berat /Ringan *

Diare Jaundice
 Konstipasi Nyeri abdomen kuadran atas kanan Anorexia

Anorexia

d. Sistem hematopoeic
Infeksi Batuk produktif Trombositopenia

Anemia : Pucat Kapileri melambat Lemah

Vertigo

e. Sistem Respiratorik dan Cardiovaskuler

Oedem

Dispnea Ronkhi

Hasil ECG :

f. Sistem Neuromuskular
Parestesia Gangguan pendengaran

Lemah Gangguan mobilitas

Menyeret kaki

g. Sistem Genitourinari
BAK Frekuensi : Bau : Warna : Kekeruhan :
 Hematuri
Oliguri Anuria

h. Psikologis
 Takut terhadap terapi/ tindakan / lingkungan  Cemas  Marah / tegang
 Sedih  Menangis  Senag  Tidak mampu menahan diri
 Rendah diri  Gelisah  Tenan  Mudah tersinggung
g

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Lab, radiologi,lain- lain):

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan neutropenia
Resiko perlukaan berhubungan dengan trombositopenia
Resiko cedera vaskuler
Resiko gangguan perfusi jaringan
Resiko gangguan keseimbangan cairan
Resiko gangguan integritas mukosa mulut
Resiko gangguan rasa nyaman akibat stomatitis
Resiko gangguan komunikasi verbal akibat nyeri di mulut
Resiko gangguan integritas kulit perineum akibat diare
 Resiko gangguan citra diri akibat alopesia
Resiko disfungsi seksual akibat kemoterapi
Resiko ekstravasasi

7.INTERVENSI KEPERAWATAN(Rekapitulasi pre, intra dan post khemoterapi)

Observasi tanda-tanda infeksi
Kaji pengetahuan pasien tentang infeksi
Kaji penyebab mual dan muntah
Jaga kebersihan klien
Berikan perawatan oral
Kaji tingkat kecemasan
Kaji penyebab kecemasan
Kaji persepsi klien
Beri informasi tentang diagnosis, tindakan, dan prognosis
Libatkan keluarga untuk menemani
Lakukan perawatan luka
Pertahankan lingkungan aseptik
Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri yang dialami (lokasi, intensitas, kualitas, skala, waktu)
Anjurkan klien untuk melakukan manajemen nyeri konvensional
Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan nyeri
Observasi tanda-tanda ekstravasasi
Tanda Tangan Perawat/Petugas