FORMULIR PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI

PEMBERIAN INFORMASI
Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/Tanggal Lahir Umur
Jenis Kelamin L/P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung
Alamat Pasien
Jika penerima informasi bukan pasien**, lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama Penerima Informasi
Hubungan Dengan Pasien**
No JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf
1. Diagnosis (Diagnosis Utama dan
Diagnosis Sekunder)
2. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium
3. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan adalah
4. Indikasi Tindakan Kemoterapi a. Terapi Primer b. Terapi Palliatif
5. Tata Cara a. Sesuai protocol b. Protocol khusus c. Lain-lain
6. Resiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternative dan Resiko
10. Hal lain yang dapat dilakukan untuk a. Ya b. Tidak
menyelamatkan pasien, seperti:
transfuse dan perluasan tindakan
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tandatangan Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Tandatangan Pasien/Wali
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat (suami, istri, ayah/ibu kandung, kakak/adik kandung, anak kandung)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama umur
Laki-laki/Perempuan*, alamat
Menyatakan:
1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.
2. SETUJU dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
, tanggal pukul
Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )

FORMULIR PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
PEMBERIAN INFORMASI
Nama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/Tanggal Lahir Umur
Jenis Kelamin L/P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung
Alamat Pasien
Jika penerima informasi bukan pasien**, lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama Penerima Informasi
Hubungan Dengan Pasien**
No JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf
1. Diagnosis (Diagnosis Utama dan
Diagnosis Sekunder)
2. Dasar Diagnosis b. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium
3. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan adalah
4. Indikasi Tindakan Kemoterapi b. Terapi Primer b. Terapi Palliatif
5. Tata Cara b. Sesuai protocol b. Protocol khusus c. Lain-lain
6. Resiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternative dan Resiko
10. Hal lain yang dapat dilakukan untuk b. Ya b. Tidak
menyelamatkan pasien, seperti:
transfuse dan perluasan tindakan
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tandatangan Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi

Tandatangan Pasien/Wali
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter
sebagimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat (suami, istri, ayah/ibu kandung, kakak/adik kandung, anak kandung)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama umur
Laki-laki/Perempuan*, alamat
Menyatakan:
3. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.
4. MENOLAK dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
, tanggal pukul
Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )