ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN KEBIDANAN

Nama : ......................................................................... Nomor Rekam Medis : .............................................

Tanggal Lahir : ......................................................................... Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ......................................................................... Cara Pembayaran : .............................................
......................................................................... Periksa Tgl / Jam :………............................. …..

A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………........................................................
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opnamePernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS :…………………………………
Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke : …................
Obat yang di bawa: .............................................................................................
C. RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. …………………………………………………………….……………………
2. …………………………………………………………….……………………
3. …………………………………………………………….……………………
D. NYERI
Ya Tidak
- Pencetus :.................
- Gambaran Nyeri :……………...
- Lokasi nyeri : ................
- Skala nyeri : ................ (Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS)
- Durasi : ……………..
E. SKRINING GIZI
Parameter Skor Keterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan beratbadan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu 2 Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
6 – 10 kg 2
11–15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
__________
Total Skor ……………

Diisi oleh Dietisien :

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, diberitahukan ke Dokter (coret slah satu)

YA, Tgl: .................................... Jam : .............................. TIDAK