PENGKAJIAN PASIEN HOMECARE

No. Rekam medis :- Nomor TlP :-

Nama lengkap Pasien : Ny. Halima Alamat : Moncongloe Bulu

Tgl/Bln/Thn Lahir : 48 Tahun Dokter Konsulen: -

ALASAN UTAMA DILAKUKAN HOMECARE (KELUHAN UTAMA PASIEN/KELUARGA

PASIEN) : Karena terdapat luka pada kaki sehingga keluarga memutuskan membawa Ny. H ke klinik
untuk merawat lukanya.

KONDISI RUMAH

1. Siapakah yang tinggal serumah dengan pasien

NAMA UMUR HUBUNGAN NO. HP

Tn. A 54 Tahun Suami -
Ny. S 18 Tahun Anak -

2. Dimana Letak kamar pasien :  lantai dasar Lantai dua/ tiga

3. Bagaimana Kondisi Rumah : 
Penerangan lampu cukup terang/kurang
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi
 WC Jongkok/ duduk
4. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya  tidak
Sebut.
KONDISI KESEHATAN
5. Pernah dirawat di rumah sakit  Tidak Ya, Kapan :………………. Dimana:
……………………….
Diagnosis : Diabetes Mellitus
Alat Implan yang terpasang, sebutkan: -
Riwayat penyakit sebelumnya : stroke/Hipertensi/DM/ Cardiovaskuler/kanker/Asma/ Lain lain
sebutkan (Lingkari penyakit yang sesuai) dan sebutkan sejak kapan? :-
6. Pemeriksaan Fisis pasien
STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologis
 Tenang Cemas Takut Marah sedih Kecenderungan
bunuh diri
Status Mental
 Sadar dan orientasi ada masalah perilaku.
Sebutkan : -
Status Sosial
a. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama: Tn. A. Hubungan: suami
No. Telepon: -
b. Pekerjaan pasien: IRT
Status Ekonomi
a. Jaminan Kesehatan : BPJS B. Penanggung jawab : Suami
KARDIOVASKULER /RESPIRASI
Gangguan tidak ada Parsial Total uraikan
1. Respirasi 
2. Jantung 
3. Sirkulasi 

GASTROINTESTINAL
Keluhan  tidak Ya. Jika Ya sebutkan : -
Apakah pasien membutuhkan diet tertentu?  Tidak ya BB: 47, TB: 155
Uraikan : -
STATUS NEUROLOGIS
Tekanan Darah: 150/100 mmHg v, Nadi : 90x/menit, P: 20 x/menit, Suhu : 36,8 °C
GCS : E : 4 M: 6 V: 5
Pupil : isokor ukuran: Kiri: 2,5 mm Kanan : 2,55 mm
Refleks Cahaya Langsung : mengecil Kiri: normal Kanan: normal
Gangguan Fungsi saraf cranial: NI – NXII
Kekuatan Otot
Sensibilitas : Nyeri  Tidak Ya
Parastesia  Tidak Ya
Hipestesia  Tidak Ya
Fungsi Cerebellum:  Normal Tidak
Fungsi Kortikal Luhur :
Gangguan Memori  Tidak Ya
Gangguan Pengertia/pemahaman  Tidak Ya
Gangguan Bicara bahasa  Tidak Ya
Gangguan Visio spasial  Tidak Ya
Lain – lain
 Gangguan neurologis yang lain
Diplopia :  tidak Ya Strabismus:  Tidak Ya
Ptosis  Tidak Ya
Apasia  Tidak Ya
Disfagia  Tidak Ya
Terpasang sunting
Bila Ya, jenisnya : VP Shunt External Ventrikulo Drainage

GANGGUAN SISTEM SENSORIK :

Tidak ada Parsial Total Uraikan

1. Kemampuan berbicara 
2. Kemampuan melihat 
3. Kemampuan mendengar 

PENGUKURAN KEMANDIRIAN PASIEN

No Aktivitas Dibantu Mandiri

1 Makan (bila makan harus dipotong-potong dulu =dibantu 10

2 Transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk 15

duduk dibed)

3 Hygiene personal (cuci muka, ,menyisir, bercukur jenggot, gosok 5

gigi)

4 Naik dan turun Kloset/WC (melepas/memakai pakaian, cawik, 10

menyiram WC

5 Mandi 5

6 Berjalan dipermukaan datar 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda sendiri)

7 Naik dan turun tangga 10

8 Berpakaian (termasuk memakai tali sepatu, menutup resleting) 10

9 Mengontrol anus 10

10 Mengontrol kandung kemih 10

Total 100

Mandiri : 80-100
Tidak dapat mandiri : 0-79
RISIKO CEDERA
 Tidak Ya bila Ya, resiko jatuh : Rendah/ Sedang /Tinggi
SKRINING NYERI

Berapa skala nyeri anda

Tidak nyeri  Nyeri kronis Nyeri Akut, Skala nyeri : 4 Lokasi : jari
kelingking kaki kiri klien

Nyeri hilang bila :

Minum obat Mendengar musik  Istirahat Berubah Posisi/Tidur Lain-lain

Sebutkan,

PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka
{ } Akut {} kronik
b. Tipe penyembuhan
{ } Primary Intention Healing
{} Delayed Primary Intention Healing
{ } Secondary Intention Healing
c. Kehilangan jaringan
{ } Superficial Thickness { } Partial Thickness { } Full Thickness
d. Penampilan klinis
{ } Necrotic atau hitam { } Sloughy atau Kuning { } Granulating atau merah
{} Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : jari kelingking kaki kiri
f. Pengukuran luka
{} Two dimensional assessment
g. Faktor-fktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
 Diabetes Anemia Rhematoid Arthritis Smooking
IBD Keganasan Gangguan Pembuluh darah Benda asing pada luka
Infeksi Immobilitas Radiotherapi Perilaku pasien Faktor tak
diketahui dll

h. Pengobatan yang berpengaruh pada pelayanan

Steroid Sitotoksin Immuno Suppressants NSAIDS

Antibiotik TT  dll
 i. Status nutrisi
 Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang suplemen Nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan

Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan

BB turun : Kg Berat badan saat ini

Posisi Luka Depan Belakang

Penanganan Medis

Checklist bila
dibutuhkan
Decubitus-care
Dressing – simple 
Dressing – sterile
Kateter
Monitor tanda vital
Oksigen
Pemeriksaan darah/gula darah
Latihan kemandirian
Fisioterapi
Latihan fisik
 FORM MONITORING LUKA

No ITEMS PENGKAJIAN TGL TGL TGL

1 UKURAN LUKA 1 = PxL <4 cm 1 18/8/
2 = PxL 4< 16 cm 2022
3 = PxL 16<36 cm
4 = PxL 36<80 cm
5 = PxL 80>80 cm
2 KEDALAMAN 1 = stage 1 2
2 = stage 2
3 = stage 3
4 = stage 4
5 = necrosis wound
3 TEPI LUKA 1 = samar, tidak jelas terlihat 4
2 = batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka luka
3 = jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4 = jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka, tebal
5 = jelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic
4 GOA 1 = tidak ada 4
2 = goa < 2 cm diarea manapun
3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka
4 = goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5 = goa > 4 cm diarea manapun

5 TIPE EKSUDAT 1 = tidak ada 4

2 = bloddy
3 = serosangineous
4 = serous
5 = purulent
6 JUMLAH 1 = kering 4
EKSUDAT 2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
7 WARNA KULIT 1 = pink/normal 3
SEKITAR 2 = merah terang jika ditekan
3 = putih/pucat/hipopigmentasi
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam atau hiperpigmentasi
8 JARINGAN 1 = no swelling atau edema 3
YANG EDEMA 2 = non pitting edema kurang dari 4
cm di sekitar luka
3 = non pitting edema > 4 cm
disekitar luka
4 = pitting edema < 4 cm di sekitar
luka
5 = krepitasi atau pitting edema > 4
 cm4

9 JARINGAN 1 =kulit utuh atau stage 1 4

GRANULASI 2 =terang 100% jaringan granulasi\
3 =terang 50% jaringan granulasi
4 =granulasi 25%
5 =tidak ada jaringan granulasi
10 EPITELISASI 1 = 100% epitelisasi 4
2 = 75%-100% epitelisasi
3 = 50% - 75% epitelisasi
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 33

PARAF DAN NAMA PETUGAS

ANALISA DATA

NO HARI DATA MASALAH

TANGGAL KEPERAWATAN
1. 18/08/2022 DS : Gangguan integritas kulit/
- Klien mengatakan ada riwayat DM jaringan ( D.0129 )
sebelumnya
- Klien mengatakan kulit kaki kiri dan
kanan kering
DO :
- Kaki kanan dan kaki kiri klien
tampak kering bersisik-sisik hitam
- BB : 47
- Kaki klien sebelah kiri tampak ada
luka
- Area luka kulit tampak ke kuning-
kuningan
- Luas luka klien di kaki kiri panjang
2,5 cm dan lebar 2 cm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

O
1. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d 18-08-2022
diabetes mellitus ( D.0129 )

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Diagnosa keperawatan Tujuan kriteria hasil Intervensi

keperawatan
1. Gangguan integritas Tujuan : Intervensi utama:
kulit/jaringan b/d diabetes Setelah dilakukan tindakan 1 x 8 Perawatan luka
melitus jam di harapkan integritas Observasi :
kulit/jaringan meningkat 1. Monitor
Kriteria Hasil : karakteristik luka
1. Kerusakan jaringan 2. Monitor tanda-
menurun tanda infeksi
2. Kerusakan lapisan kulit Terapeutik :
menurun 1. Lepaskan balutan
atau hepafix
secara perlahan
2. Bersihkan luka
dengan cairan
Nacl atau
pembersih
nontoksis sesuai
kebutuhan
3. Berikan salep
yang sesuai ke
kulit /lesi,jika
perlu
4. Pasang balutan
sesuai jenis luka
5. Pertahankan
 tehnik steril saat
melakukan
perawatan luka
Edukasi :
1. Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
2. Anjurkan makan
tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan prosedur
perwatan luka
secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
antibiotik jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA/UMUR : Ny. H / 48 Tahun

TANGGA DK JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

L
Kamis DX 11.00 - Memonitor karakteristik S:
18-08-2022 1. luka - klien mengatakan
Hasil : luka tampak di jari kaki kulit dibagian kaki
kiri kiri sudah tidak
- Memonitor tanda-tanda terlalu luka setelah
infeksi terapi perawatan
Hasil : luka tampak tidak ada luka
tanda-tanda infeksi, tidak ada - Klien mengatakan
push, tidak berbau dan tidak lukanya sudah ada
ada neprotik perubahan setelah di
- Melepaskan balutan secara rawat, awalnya
perlahan lukanya mati rasa
Hasil : tidak ada kulit2 luka setelah di rawat
terangkat saat melepas balutan, merasa geli-geli jika
luka tidak berdarah lukanya di pegang
- Membersihkan luka dengan - Klien mengatakan
air mineral nyaman setelah
Hasil : luka tampak bersih ganti perban
setelah di sabuni dan di cuci air O :
mineral - luka sudah mulai
- Memberikan salep sesuai tampak membaik
luas luka - Masih ada tampak
Hasil : luka didempul dengan penebalan kulit di
salep sesuai luas luka klien sekitar luka
- Memasang balutan sesuai A : Gangguan integritas
jenis luka kulit/ jaringan
Hasil : luka terpasang kasa dan P : lanjutkan intervensi
dibalut dengan hypafix 1. Monitor
- Mempertahankan tehnik karakteristik luka
 steril saat melakukan
perawatan luka
Hasil : mencuci tangan
sebelum melakukan perawatan
luka
2. Monitor tanda-tanda
infeksi
3. Lepaskan balutan
atau hepafix secara
perlahan
4. Bersihkan luka
dengan cairan Nacl
atau pembersih
nontoksis sesuai
kebutuhan
5. Berikan salep yang
sesuai ke kulit /lesi,
jika perlu
6. Pasang balutan
sesuai jenis luka
7. Pertahankan tehnik
steril saat
melakukan
perawatan luka
8. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
9. Anjurkan makan
tinggi kalori dan
protein
10. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri