Poliklinik : Dokter yang mengirim :

RM: Dokter yang merawat :

I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pekerjaan
Pengkajian
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tinggi badan
Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin / Duda / Agama
Janda*
Alamat Kondisi saat masuk Mandiri Kursi Roda
Dipapah Tempat tidur
Lainnya :
No. Telp. Data diperoleh dari Pasien
Orang Lain
Yg dapat
dihubungi
Hubungan Asal pasien Poliklinik
No. Telp. Bahasa yg digunakan

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama ( Alasan masuk Poliklinik )

Keluhan yang menyertai

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat alergi Tidak ada Makanan : …………………….. Obat :………………………………..

Reaksi :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporous Koma

TD : mmHg Suhu : °C N: x/mnt P: x/mnt

IV. SKRINING NYERI

V. RISIKO CEDERA / JATUH

Tulis skor pada kolom hasil sesuai hasil pengkajian.

No Tingkat Risiko Skor Nilai Skor

1 Gangguan gaya berjalan ( diseret, menghentak, berayun ) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat berisiko tinggi ( diretik, narkotik, sedative, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik, andti 2
depresan, neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah

Kesimpulan Risiko Jatuh : Rendah (1-3) Tinggi ( ≥ 4)

VI. NUTRISI

VII. STATUS FUNGSIONAL

VIII. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN
Bicara : Normal Gangguan bicara, jelaskan :
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa : Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Tidak Ya, sebutkan hambatannya ( boleh mencentang lebih dari satu pilihan )
Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Agama
Emosi Bahasa Lainnya :
IX. STATUS EKONOMI
Penanggung Jawab : Pribadi Asuransi : Tanggungan :

X. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama : Keluarga Orang tua Anak Mertua Teman Sendiri
Panti jompo
Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Tidak Bekerja
Pensiun Lainnya :
Keluarga terdekat : Hubungan : Telepon :
Status emosional :
Kooperatif Cemas Depresi Ingin mengakhiri hidup
Lainnya :
Status mental : Kooperatif Tidak kooperatif
Gelisah atau delirium dan berontak
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan RS
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik

Spiritual, perlu dibantu dalam ibadah : Tidak Ya, sebutkan :

XI. POLA AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Istirahat / tidur : T.a.k Insomnia Lain-lain : Penggunaan obat tidur : Ya Tidak

Olahraga : Tidak Ya, Jenis : Frekuensi : x/minggu

XII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Merokok : Tidak Ya, _______ btg/bks/hari, selama _________ th

Kopi : Tidak Ya, _______ gelas/hari

XIII. KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT / OBAT TERTENTU
Alkohol : Tidak Ya, _______ gelas/hari

Obat-obatan : Tidak Ya, Jenis : Metadon Kokain Opiat lain/Analgesik

Heroin Amfetamin
Lain-lain:___________________________________________

XIV. DATA PENUNJANG (EKG, LAB, RADIOLOGI)

XV. MASALAH KEPERAWATAN

 Ansietas  Keterbatasan /intoleransi  Risti /Kekurangan /kelebihan
Hipertermi aktivitas cairan
 Bersihan jalan napas tidak  Infeksi  Kurang pengetahuan
efektif eliminasi : Uri/Alvi  Penurunan curah jantung
 Perubahan nutrisi : kurang/lebih  Defisit perawatan diri  Perubahan eliminasi : Uri/Alvi
 Gangguan perfusi jaringan  Depresi  Nyeri
cerebral  Gangguan pertukaran gas  Risiko perdarahan
 Risti Jatuh / Cedera  Risti /kerusakan integritas kulit  Risiko cedera pada janin
 Hipertermi
 Lainnya :

Nama perawat yang mengkaji Tanggal Jam Tanda Tangan