PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM

Inisial klien :
Usia :
Suku :
Bahasa dominan :
Status perkawinan : belum menikah menikah janda/duda
Alamat :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Ruang rawat :
No rekam medik :
Diagnosa medis :
Riwayat alergi :
Diet :

KELUHAN UTAMA

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

Fisik
Berat badan :
Tinggi badan :
Tanda-tanda vital : TD P Nd T
Riwayat pengobatan fisik :
 Hasil pemeriksaan laboratorium/visum/dll :

Masalah keperawatan :

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilakan)

Ringan Sedang Berat Panik

PERILAKU \/ PERILAKU \/
Tenang Menarik diri
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
Merasa membenarkan lingungan Hiperventilasi
kooperatif Halusinasi/delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepa Lainnya:

Masalah Keperawatan;

KELUARGA
Genogram
Tipe keluarga
Nuclear family Diad family
Extended family Single parent fmily

Pengambilan keputusan
Kepala keluarga Istri
Orang tua Bersama-sama

Hubungan klien dengan kepala keluarga

Kepala keluarga Istri
Orang tua Anak
Lain-lain,sebutkan:

Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan:

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan:

Masalah keperawatan:

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/orang terdekat

Peran serta dalam kelompok

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resep
 Obat-obatan yag dikonsumsi klien saat ini

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

Masalah keperawatan:

STATUS MENTAL DAN EMOSI

PENAMPILAN
1. Cacat fisik
Ada,jelaskan
Tidak ada,jelaskan

2. Kontak mata
Ada, jelaskan
Tidak ada, jelaskan

3. Pakaian
Tidak rapi, jelaskan
Penggunaan tidak sesuai

4. Perawatan diri
Jelaskan

Masalah keperawatan:

Tingkah laku
Tingkah laku \/ jelaskan
Resah
Agitas
Letargi
Sikap
 Ekspresi wjah
Lain-lain

Masalah keperawatan:

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI \/ POLA KOMMUNIKASI \/
Jelas Aphasia
Koheren Persevarasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara/dominan
Asosiasi Bicara lembut
Flight of ideas Sukar berbicara
Lainnya

Masalah Keperawatan:

Mood dan Afek

perilaku \/ jelaskan
Senang
Sedih
Patah hati
Putus asa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu
Marah/Bermusuhan
Lainnya
 Masalah Keperawatan :

Proses pikir

PERILAKU \/
Jelas
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Bingung
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilang Utuh
Memori jangka panjang Hilang Utuh

Masalah Keperwatan :

Persepsi
PERILAKU \/ JELASKAN
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

HALUSINASI \/ JELASKAN
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
 Penghidu
Lainnya

Masalah Keperawatan :

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu :
Tempat :
Orang :
Situasi :
2. Merori
Gangguan \/ Jelaskan
Gangguan daya ingat jangka
panjang
Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Paramnesia, sebutkan
Hipermnesia, sebutkan
Amnesia,sebutkan

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan \/ Jelaskan
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Masalah keperawatan
IDE-IDE BUNUH DIRI
Ide-ide merusak diri sendiri/orang lain
Ya Tidak

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

V. KULTURAL DAN SPRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spritual dan pelaksanaanya

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya

setelah mengalami kekerasan dan penganiayaan

3. Adakah pengaruh spritual terhadap koping individu

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah

Tingkat perkembangan saat ini

Masalah keperawatan: